職工醫(yī)保25種、居民醫(yī)保28種。
2025年江蘇連云港市門診特殊病種政策覆蓋范圍廣泛，涵蓋職工醫(yī)保9類25種和居民醫(yī)保12類28種，旨在切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高重特大疾病和慢性病門診保障水平，確保患者獲得及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障服務(wù)。
一、門診特殊病種目錄
- 職工醫(yī)保病種 職工醫(yī)保覆蓋9類25種門診特殊病種，具體包括：
- 惡性腫瘤（化療、放療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）
- 慢性腎功能不全透析（血液透析、腹膜透析、非透析治療）
- 嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、強(qiáng)迫癥、酒精依賴所致精神障礙、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾?。?/li>
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）
- 居民醫(yī)保病種 居民醫(yī)保覆蓋12類28種門診特殊病種，比職工醫(yī)保多出兒童相關(guān)病種，具體包括：
- 惡性腫瘤（化療、放療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）
- 慢性腎功能不全透析（血液透析、腹膜透析、非透析治療）
- 嚴(yán)重精神障礙（同職工醫(yī)保）
- 血友病
- 器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肺結(jié)核
- 甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）
- 兒童Ⅰ型糖尿病
- 兒童孤獨(dú)癥
- 兒童生長激素缺乏癥
對比項(xiàng) | 職工醫(yī)保（9類25種） | 居民醫(yī)保（12類28種） |
|---|---|---|
覆蓋病種總數(shù) | 25種 | 28種 |
兒童專屬病種 | 無 | 兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥 |
嚴(yán)重精神障礙 | 10種 | 10種 |
惡性腫瘤治療 | 5種 | 5種 |
腎功能不全治療 | 3種 | 3種 |
甲類傳染病 | 2種 | 2種 |
二、門診特殊病申報(bào)流程
申報(bào)資質(zhì)與材料 參保人員需向具備申報(bào)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提出申請，領(lǐng)取并填寫《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病待遇申報(bào)表》，并提交?？聘敝魅我陨厢t(yī)師確診的相關(guān)病歷資料原件及復(fù)印件、申請表和一張兩寸照片。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍 連云港市第一人民醫(yī)院、連云港市第二人民醫(yī)院、連云港市第三人民醫(yī)院、連云港市第四人民醫(yī)院、連云港市東方醫(yī)院、連云港市中醫(yī)院、連云港解放軍一四九醫(yī)院、連云港長壽醫(yī)院；精神病類特殊病申請及就醫(yī)僅限連云港市第四人民醫(yī)院、連云港市康復(fù)醫(yī)院、連云港海州安靜醫(yī)院。
審核與備案 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對材料進(jìn)行審核備案，審核通過后即可享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。
三、門診特殊病報(bào)銷待遇
- 職工醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：不設(shè)置。
- 報(bào)銷比例：甲類傳染病（鼠疫、霍亂）和嚴(yán)重精神障礙報(bào)銷100%；慢性腎功能衰竭腹膜透析報(bào)銷95%；其他病種報(bào)銷90%。
- 封頂線：輕度和中(重)度血友病年度醫(yī)療費(fèi)用最高限額分別為2萬和15萬，其他病種暫不設(shè)最高支付限額。
- 居民醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：不設(shè)置。
- 報(bào)銷比例：甲類傳染病報(bào)銷100%；慢性腎功能衰竭腹膜透析報(bào)銷95%；其他病種報(bào)銷90%。
- 封頂線：輕度和中(重)度血友病年度醫(yī)療費(fèi)用最高限額分別為2萬和15萬，其他病種暫不設(shè)最高支付限額。
報(bào)銷待遇 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
起付線 | 無 | 無 |
甲類傳染病報(bào)銷 | 100% | 100% |
嚴(yán)重精神障礙 | 100% | 90% |
腹膜透析 | 95% | 95% |
其他病種 | 90% | 90% |
血友病封頂線 | 輕度2萬、中重度15萬 | 輕度2萬、中重度15萬 |
連云港市門診特殊病種政策科學(xué)合理，病種覆蓋全面，報(bào)銷待遇優(yōu)厚，申報(bào)流程規(guī)范，切實(shí)緩解了重特大疾病和慢性病患者門診就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對民生福祉的高度重視和有力保障。