可以辦理。
2025年，上海異地可以辦理門診特殊病種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎共10種病種，全市已有713家定點醫(yī)療機構(gòu)開通跨省直接結(jié)算服務(wù)，基本實現(xiàn)“應(yīng)開盡開”，滿足患者就近就醫(yī)需求。參保人員需在參保地完成門診特殊病種資格認定并辦理跨省異地就醫(yī)備案，即可在選定的上海定點醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算、實時報銷，待遇遵循“參保地待遇、就醫(yī)地目錄”原則。
一、辦理條件與資格認定
參保人員范圍
- 已在參保地完成上述10種門診特殊病種待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的異地參保人員。
- 已按上海規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案的本市參保人員，其中對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等職工醫(yī)保門診大病人員，需按本市規(guī)定完成待遇資格認定。
資格認定流程
- 參保地認定：參保人需在參保地醫(yī)保定點醫(yī)院進行門診特殊病種資格認定，認定完成后，攜帶醫(yī)院蓋章的《門診特殊病種待遇認定申請表》、醫(yī)保電子憑證或有效身份證件等材料辦理備案。
- 線上查詢：可登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP，在“異地備案”服務(wù)專區(qū)查詢個人備案記錄和門診特殊病種資格認定情況。
- 備案方式：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP、“國家異地就醫(yī)備案”小程序或上海“隨申辦”平臺線上備案，也可到市、區(qū)、街道三級醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理，備案即時生效。
二、覆蓋病種與醫(yī)療機構(gòu)
病種范圍
- 上海作為就醫(yī)地，提供10種門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎。
- 上海作為參保地，惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等可按門診特殊病種直接結(jié)算；高血壓、糖尿病等納入普通門診范圍。
定點醫(yī)療機構(gòu)
- 全市713家定點醫(yī)療機構(gòu)已開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保人可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢具體機構(gòu)及開通病種。
- 就醫(yī)時需選擇已開通相應(yīng)病種服務(wù)的定點醫(yī)院，未開通病種需回參保地手工報銷。
開通類型 | 病種數(shù)量 | 醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量 | 查詢方式 |
|---|---|---|---|
門診特殊病種跨省結(jié)算 | 10種 | 713家 | 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、隨申辦 |
普通門診跨省結(jié)算 | 全覆蓋 | 1037家 | 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、地方醫(yī)保APP |
住院跨省結(jié)算 | 全覆蓋 | 1037家 | 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、地方醫(yī)保APP |
藥店購藥跨省結(jié)算 | 全覆蓋 | 2855家 | 國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、地方醫(yī)保APP |
三、結(jié)算規(guī)則與報銷待遇
結(jié)算原則
- 目錄范圍：按就醫(yī)地醫(yī)保目錄執(zhí)行，即藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等以上海規(guī)定為準。
- 報銷比例：按參保地政策執(zhí)行，即起付線、支付比例、最高支付限額等以參保地規(guī)定為準。
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)院結(jié)算時，系統(tǒng)自動分類計算，參保人只需支付個人自付部分。
報銷比例參考
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以上海為例，異地參保人員以參保地政策為準）：
- 70歲以上：一級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院60%，三級醫(yī)院50%；
- 60-69歲、19-59歲：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院60%；
- 中小學生和嬰幼兒、大學生：一級醫(yī)院80%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院60%。
- 職工醫(yī)保：門診特殊病種報銷比例通常高于普通門診，具體比例由參保地確定。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以上海為例，異地參保人員以參保地政策為準）：
人員類型 | 一級醫(yī)院報銷比例 | 二級醫(yī)院報銷比例 | 三級醫(yī)院報銷比例 | 起付線（元） |
|---|---|---|---|---|
70歲以上居民 | 70% | 60% | 50% | 300 |
60-69歲居民 | 80% | 75% | 60% | 500 |
19-59歲居民 | 80% | 75% | 60% | 500 |
中小學生和嬰幼兒 | 80% | 75% | 60% | 300 |
大學生 | 80% | 75% | 60% | 300 |
職工醫(yī)保（參考） | 通常85%-90% | 通常80%-85% | 通常75%-80% | 按參保地政策 |
四、注意事項與特殊情況
備案與就醫(yī)
- “三確認”原則：確認備案、確認待遇、確認機構(gòu)，確保順利結(jié)算。
- 急診搶救：異地急診搶救視同已備案，可直接結(jié)算。
- 未備案情形：未提前備案的，可在入院后或出院結(jié)算前補辦，備案開始日期需調(diào)整為入院當日或之前。
不能直接結(jié)算的情形
- 就醫(yī)機構(gòu)未開通相應(yīng)病種直接結(jié)算服務(wù)，需全額自費后回參保地手工報銷。
- 所患疾病不屬于10種門診特殊病種范圍，需按參保地規(guī)定回參保地報銷。
2025年，上海異地門診特殊病種辦理政策已全面優(yōu)化，病種覆蓋廣、醫(yī)療機構(gòu)多、備案便捷、結(jié)算高效，極大便利了異地參保人員在上海的就醫(yī)需求。參保人員只需提前完成資格認定與備案，選擇開通服務(wù)的定點醫(yī)院，即可享受實時報銷，切實減輕醫(yī)療負擔，提升醫(yī)保服務(wù)獲得感。