南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，患有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后等42種特定慢性疾病或特殊疾病的患者可申請(qǐng)辦理門(mén)診慢特病待遇。
在南京市，凡是參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，若患有醫(yī)保政策規(guī)定的門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)疾病，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和申報(bào)條件，均可按規(guī)定程序申請(qǐng)辦理門(mén)診慢特病待遇，享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策。
一、參保人員類(lèi)型
職工醫(yī)保參保人員
- 包括南京市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等組織的在職職工和退休人員
- 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的
- 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的
居民醫(yī)保參保人員
- 南京市戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民，包括老年人、未成年人、在校學(xué)生等
- 非南京市戶(hù)籍但在南京市就讀的在校學(xué)生
- 持有南京市居住證且未在戶(hù)籍地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外地戶(hù)籍人員
表：不同參保類(lèi)型門(mén)診慢特病待遇對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 基金支付比例 | 85%-95% | 65%-85% |
| 年度支付限額 | 10萬(wàn)-50萬(wàn)元（根據(jù)病種不同） | 5萬(wàn)-30萬(wàn)元（根據(jù)病種不同） |
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 500-1500元（根據(jù)病種不同） | 300-1000元（根據(jù)病種不同） |
| 適用病種數(shù)量 | 42種 | 42種 |
二、疾病范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診慢性病
- 高血壓（需合并靶器官損害）
- 糖尿病（需合并并發(fā)癥）
- 冠心病
- 慢性阻塞性肺疾病
- 支氣管哮喘
- 肺結(jié)核
- 阿爾茨海默病
- 帕金森病
- 癲癇
- 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 干燥綜合征
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 肝硬化
- 慢性腎炎
- 腎病綜合征
- 慢性腎功能不全（非透析治療）
- 再生障礙性貧血
- 血友病
- 精神病
- 結(jié)核病（活動(dòng)期）
- 艾滋病
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 惡性腫瘤（非放化療期）
門(mén)診特殊病
- 惡性腫瘤（放化療期）
- 慢性腎功能衰竭（透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 肝硬化失代償期
- 精神病（重性）
- 結(jié)核病（活動(dòng)期）
- 艾滋病
表：門(mén)診慢特病主要病種分類(lèi)與特點(diǎn)
| 疾病類(lèi)別 | 代表病種 | 診斷關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn) | 待遇特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 需合并靶器官損害或并發(fā)癥 | 長(zhǎng)期用藥、定期復(fù)查 |
| 特殊病 | 惡性腫瘤、尿毒癥 | 病理診斷明確、分期明確 | 高額費(fèi)用、高報(bào)銷(xiāo)比例 |
| 罕見(jiàn)病 | 血友病、再生障礙性貧血 | 專(zhuān)科醫(yī)院確診、基因檢測(cè)等 | 專(zhuān)項(xiàng)管理、特殊用藥 |
三、申請(qǐng)條件與材料
基本申請(qǐng)條件
- 已參加南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)
- 患有醫(yī)保規(guī)定的門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)疾病
- 疾病診斷符合南京市醫(yī)保局制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需要長(zhǎng)期門(mén)診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高
申請(qǐng)材料
- 本人身份證原件及復(fù)印件
- 社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書(shū)
- 與申報(bào)病種相關(guān)的住院病歷或門(mén)診病歷（近一年內(nèi)）
- 相關(guān)檢查報(bào)告單（如CT、MRI、病理報(bào)告等）
- 《南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。?/li>
- 1寸免冠照片2張
表：不同病種申請(qǐng)所需特殊材料
| 病種類(lèi)型 | 必需的特殊材料 | 可選的輔助材料 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告 | 基因檢測(cè)報(bào)告、手術(shù)記錄 |
| 慢性腎病 | 腎功能檢查、尿常規(guī) | 腎臟B超、腎活檢報(bào)告 |
| 糖尿病 | 血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白 | 眼底檢查、尿微量白蛋白 |
| 高血壓 | 血壓監(jiān)測(cè)記錄、心電圖 | 心臟彩超、頸動(dòng)脈超聲 |
四、辦理流程與待遇享受
辦理流程
- 參保人員持相關(guān)材料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家進(jìn)行審核
- 審核通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)
- 參保人員在7個(gè)工作日后可通過(guò)社?？?/strong>享受待遇
- 對(duì)于疑難病例，需報(bào)南京市醫(yī)保中心進(jìn)行復(fù)核
待遇享受
- 門(mén)診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，持社保卡直接結(jié)算
- 符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付
- 職工醫(yī)保參保人員門(mén)診慢特病費(fèi)用不占用普通門(mén)診統(tǒng)籌額度
- 居民醫(yī)保參保人員門(mén)診慢特病費(fèi)用與普通門(mén)診費(fèi)用分別計(jì)算
表：門(mén)診慢特病待遇享受關(guān)鍵點(diǎn)
| 待遇環(huán)節(jié) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 定點(diǎn)選擇 | 3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 轉(zhuǎn)診規(guī)定 | 轉(zhuǎn)診至更高等級(jí)醫(yī)院需備案 | 轉(zhuǎn)診至更高等級(jí)醫(yī)院需備案 |
| 異地就醫(yī) | 辦理備案后可在異地直接結(jié)算 | 辦理備案后可在異地直接結(jié)算 |
| 有效期 | 長(zhǎng)期有效（部分病種需年審） | 長(zhǎng)期有效（部分病種需年審） |
在南京市，門(mén)診慢特病政策為慢性病患者和特殊疾病患者提供了重要的醫(yī)療保障，通過(guò)分類(lèi)管理、精準(zhǔn)施策，有效減輕了參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；?/strong>的使用效率，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性。