11種門診特殊疾病、27種門診慢性病，共37種門特病可申請，職工與居民報銷比例分別為90%/70%與80%/60%。
2025年湖北宜昌申請門診特殊慢性?。ㄩT特病）需符合病種目錄、診斷標準、材料提交及審批流程等條件，參保人可通過線上或線下渠道辦理，享受相應報銷待遇，減輕長期門診醫(yī)療負擔。
一、門特病病種范圍與分類
門診特殊疾病 共11種，包括：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。這些疾病治療周期長、費用高，需長期門診專科治療。
門診慢性病 共27種，包括：慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茨海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換/搭橋/體內(nèi)支架植入術后等。此類疾病需長期藥物或康復治療。
二、申請條件與資格
基本條件
- 參加宜昌市基本醫(yī)療保險（職工或居民）并正常繳費。
- 所患疾病屬于37種門特病目錄范圍，并經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診。
- 提供真實、完整的診斷證明及相關病歷資料。
診斷與材料要求
- 需提供近一年內(nèi)就診地最高級別醫(yī)療機構的病歷資料、檢查報告、診斷證明等。
- 門診資料需原件；住院資料或已歸檔門診資料可提供復印件，但須標明病案號并加蓋醫(yī)院公章。
- 部分病種（如高血壓、糖尿病等）需疾病達到特定嚴重程度（如極高危、需長期用藥控制等）。
三、申請流程與渠道
申請渠道
- 線上渠道：通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務平臺個人網(wǎng)廳等提交申請。
- 線下渠道：本地門慢定點醫(yī)療機構或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口提交。
辦理時限
自受理申請之日起，20個工作日內(nèi)完成審核并告知結(jié)果。
審批與管理
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家評審，必要時進行體檢。
- 通過后實行定點、定額、定項、定量管理，一年內(nèi)不得變更定點醫(yī)療機構（特殊情況需審批）。
四、待遇標準與報銷
報銷比例
- 門診特殊疾病：職工醫(yī)保報銷90%，居民醫(yī)保報銷70%，無單獨年支付限額。
- 門診慢性病：職工醫(yī)保報銷80%，居民醫(yī)保報銷60%，按病種設置年支付限額。
限額與合并計算
- 門診慢性病各病種年支付限額不同，患多種疾病可疊加限額（高限額病種+其他病種限額一半）。
- 門診慢特病費用與住院費用合并計算，共用基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額（15萬元）。
用藥與診療管理
- 統(tǒng)籌基金僅支付與病種直接相關且符合醫(yī)保目錄的藥品和診療項目。
- 一次處方量不超過一個月，超量部分自費。
類別 | 病種數(shù)量 | 報銷比例（職工/居民） | 年支付限額 | 代表病種舉例 |
|---|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 11種 | 90%/70% | 無單獨限額 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療 |
門診慢性病 | 27種 | 80%/60% | 按病種設限，可疊加 | 糖尿病、高血壓、肝硬化、帕金森病 |
五、特殊群體與異地就醫(yī)
特殊群體
- 特困、低保、返貧致貧等醫(yī)療救助對象，可享受參保資助和醫(yī)療救助，進一步減輕負擔。
- 部分病種（如血友病、苯丙酮尿癥等）有專項救助政策。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，門特病費用可直接結(jié)算。
- 跨省就醫(yī)需辦理備案，目前支持高血壓、糖尿病等5種門特病跨省直接結(jié)算，其他病種需自費后回參保地手工報銷。
宜昌市2025年門特病政策覆蓋37種疾病，申請需滿足病種、診斷、材料等條件，線上線下均可辦理，報銷待遇優(yōu)厚且管理規(guī)范，切實減輕參?；颊唛L期門診醫(yī)療負擔，保障基本醫(yī)療需求。