需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由符合條件的醫(yī)師診斷認(rèn)定，并提交申請(qǐng)表及病歷材料。
2025年在江蘇蘇州申請(qǐng)門診特定病種（簡(jiǎn)稱“門特”）待遇，核心在于參保人員所患疾病必須屬于蘇州市規(guī)定的門特病種范圍，并經(jīng)過規(guī)范的醫(yī)學(xué)認(rèn)定程序，確認(rèn)符合相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。整個(gè)申請(qǐng)過程強(qiáng)調(diào)醫(yī)療專業(yè)性與醫(yī)保管理規(guī)范的結(jié)合，申請(qǐng)人需依托具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由指定級(jí)別的醫(yī)師根據(jù)臨床路徑和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，并通過線下或線上渠道提交完整的申請(qǐng)材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后，方可享受相應(yīng)的門特醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、 門特病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍 蘇州市對(duì)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門特病種實(shí)行統(tǒng)一管理。具體的病種目錄由市級(jí)醫(yī)療保障部門制定并公布，涵蓋如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腎功能衰竭透析治療等重大慢性疾病和特殊治療需求的病種。參保人員申請(qǐng)的病種必須在現(xiàn)行有效的官方目錄內(nèi)。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)門特病種均有明確的、基于臨床醫(yī)學(xué)指南的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常包括特定的診斷依據(jù)（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)等）、病情嚴(yán)重程度要求以及持續(xù)治療的必要性。這些標(biāo)準(zhǔn)旨在確保門特待遇精準(zhǔn)惠及真正需要長(zhǎng)期、高額門診治療的患者。
病種與標(biāo)準(zhǔn)示例對(duì)比表
門特病種
主要診斷依據(jù)
持續(xù)治療要求
惡性腫瘤門診放化療
病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診報(bào)告
處于放化療治療周期內(nèi)
腎功能衰竭門診透析
腎小球?yàn)V過率（GFR）等腎功能指標(biāo)，臨床診斷為終末期腎病
規(guī)律進(jìn)行血液透析或腹膜透析
器官移植術(shù)后抗排異治療
器官移植手術(shù)記錄、病理報(bào)告
術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物
血友病
凝血功能檢測(cè)（如凝血因子活性測(cè)定）確診
需定期使用凝血因子制劑
二、 申請(qǐng)主體與認(rèn)定機(jī)構(gòu)
申請(qǐng)人資格 在蘇州參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)的人員，當(dāng)其所患疾病符合上述門特病種范圍時(shí)，本人或其委托的家屬、代理人可提出申請(qǐng)。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)資質(zhì) 承擔(dān)門特認(rèn)定工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須是蘇州市醫(yī)療保障部門指定的、具備相應(yīng)病種診斷和治療能力的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通常要求為二級(jí)及以上醫(yī)院，且醫(yī)院內(nèi)設(shè)有與申請(qǐng)病種相對(duì)應(yīng)的?？?.
認(rèn)定醫(yī)師資質(zhì) 負(fù)責(zé)填寫認(rèn)定申請(qǐng)表的醫(yī)生，必須是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)?？频?strong>副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)的醫(yī)師 。這確保了認(rèn)定過程的權(quán)威性和專業(yè)性，醫(yī)師需根據(jù)患者的病歷資料，嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。
三、 申請(qǐng)材料與辦理流程
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)門特待遇需準(zhǔn)備以下核心材料：有效的醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或身份證件；由指定醫(yī)師填寫并簽字的《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》 ；以及能夠證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的疾病診斷材料，如門診病歷、住院病歷摘要、病理報(bào)告、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單等 。
線下辦理流程 傳統(tǒng)辦理方式為：參保人員預(yù)約并就診于具備資質(zhì)醫(yī)院的相應(yīng)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師；醫(yī)師診斷后，若符合條件，則填寫《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》，并由醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核蓋章 ；申請(qǐng)人持蓋章的申請(qǐng)表及相關(guān)病歷材料，前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口或通過醫(yī)院指定途徑提交申請(qǐng)。
線上辦理流程 為提升服務(wù)便利性，蘇州醫(yī)保大力推行“線上辦” 。參保人員可通過“蘇州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、江蘇醫(yī)保云APP等官方線上渠道，進(jìn)入“門特登記”或類似功能模塊，根據(jù)提示上傳《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（可由醫(yī)院線上推送或線下獲取后上傳）及所有必需的電子版病歷材料，完成在線提交 。這實(shí)現(xiàn)了從“跑窗口”到“掌上辦”的轉(zhuǎn)變，極大方便了群眾。
在江蘇蘇州申請(qǐng)門特待遇，是一個(gè)集疾病認(rèn)定、材料審核與醫(yī)保管理于一體的規(guī)范化流程。它要求患者在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由高級(jí)別醫(yī)師根據(jù)嚴(yán)格的臨床標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷確認(rèn)，并通過線上線下相結(jié)合的方式提交申請(qǐng)。這一機(jī)制既保障了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫泊_保了罹患特定慢性病的參保人員能夠及時(shí)、便捷地獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障支持，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的專業(yè)性與人性化。
