支持異地就醫(yī)直接結算
2025年安徽池州門診特殊病種（門特病） 支持異地就醫(yī)直接結算，參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，符合條件的病種可通過聯網定點醫(yī)療機構直接結算。
一、異地就醫(yī)備案與結算規(guī)則
備案要求
- 省內跨市：備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，在開通門特病結算資格的醫(yī)療機構直接結算。
- 跨省就醫(yī)：僅惡性腫瘤、器官移植、透析、高血壓、糖尿病5類病種支持直接結算，需主動告知醫(yī)療機構病種資格。
結算方式
- 直接結算：備案后在異地定點醫(yī)療機構實時結算，個人僅支付自付部分。
- 手工報銷：未成功聯網結算的，可攜帶發(fā)票、處方、費用清單、病歷等材料回參保地醫(yī)保窗口辦理。
二、門特病申請條件與材料
參保要求
須為池州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，職工醫(yī)保需連續(xù)繳費滿6個月（居民醫(yī)保無等待期）。
材料清單
病種類別 典型病種 必備材料 Ⅰ類（慢性?。?/strong> 高血壓、糖尿病 近1年每季度門診記錄（含用藥處方、檢查報告） Ⅱ類（并發(fā)癥型） 高血壓伴心腦腎并發(fā)癥 二級以上醫(yī)院住院病歷+并發(fā)癥證明（如腎功能指標） Ⅲ類（特殊?。?/strong> 惡性腫瘤、器官移植 出院小結、病理報告/手術記錄（需明確疾病分期或治療方案）
三、申請渠道與流程
線上辦理
- 入口：通過“池州醫(yī)療保障”微信公眾號“智慧醫(yī)?！蹦K、皖事通APP“安徽醫(yī)保公共服務平臺”提交申請。
- 流程：上傳材料→系統分配專家審核→20個工作日內反饋結果，可實時查詢進度。
線下辦理
- 地點：參保地醫(yī)保經辦窗口。
- 流程：攜帶紙質材料（病歷、診斷證明、身份證明）現場提交，工作人員錄入系統后進入審核流程。
四、待遇標準與注意事項
報銷比例與限額
- Ⅰ類病種：年度起付線150元，報銷比例60%，多病種疊加最高增加1000元限額。
- Ⅱ/Ⅲ類病種：按住院政策執(zhí)行，起付線和比例隨病種動態(tài)調整（如職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%）。
違規(guī)處理
提供虛假材料將取消待遇資格，計入醫(yī)保信用檔案，1年內不得重新申報。
五、審核周期與復審要求
審核周期
申請全流程需20個工作日，專家鑒定每季度集中開展1次，未通過者需等待下一批次重新申請。
復審規(guī)定
- 長期有效病種（如高血壓、糖尿?。簾o需復審，待遇長期有效。
- 定期復審病種：結核病、病毒性肝炎每2年復審，支氣管哮喘每3年復審，需提交近半年內二級以上醫(yī)院材料。
池州市2025年門特病政策通過線上線下一體化服務簡化辦理流程，異地就醫(yī)人員需提前完成備案并確認病種是否在結算范圍內，確保材料真實完整以順利享受醫(yī)保待遇。