在新疆可克達(dá)拉，職工醫(yī)保門診特殊疾病有 5 個(gè)病種，居民醫(yī)保在此基礎(chǔ)上增加 2 個(gè)，此外還有 32 種門診慢性病種可申請(qǐng)門診慢特病。
在可克達(dá)拉，門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。職工醫(yī)保門診特殊疾病統(tǒng)籌報(bào)銷比例為 95%，共 5 個(gè)病種，即惡性腫瘤（含白血病）、器官移植術(shù)后的門診抗排異性治療、慢性腎功能衰竭、血友病、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性。居民醫(yī)保門診特殊疾病統(tǒng)籌報(bào)銷比例 85%，病種范圍在職工 5 個(gè)病種基礎(chǔ)上，增加兒童先天性心臟病、兒童先天性白血病的門診治療兩個(gè)病種。
門診慢性病方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的病種范圍一致，共有 32 個(gè)病種 ，像冠心病、高血壓、糖尿病等都包含在內(nèi)。報(bào)銷比例上，職工醫(yī)保為 85%，居民醫(yī)保為 75% 。并且職工醫(yī)保單個(gè)病種年度支付限額在 2000 - 4000 元不等，居民醫(yī)保單個(gè)病種年度支付限額則為 1000 元。以下為部分常見門診慢性病種介紹：
（一）高血壓 (合并癥)
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為高血壓，且有心、腎、眼底等器官損害的合并癥之一：
- 心臟損害：須符合以下條件之一：
- 室間隔或左室后壁厚度大于 12mm，或者左心室舒張末內(nèi)徑 (LVDd) 男性大于 55mm、女性大于 50mm，或者心功能 EF< 50% ；
- 冠脈造影提示左主干病變 (血管狹窄≥50%)，或單支 (前降支、回旋支、右冠動(dòng)脈)(血管狹窄≥70% )；
- 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或外科搭橋術(shù)后。
- 腎臟損害：須符合以下條件之一：
- 尿常規(guī)檢查中，不同時(shí)間點(diǎn)至少兩次尿蛋白 +(排除泌尿系統(tǒng)感染)；
- 尿蛋白定量≥300mg/24 小時(shí)或尿白蛋白 / 肌酐比 (ACR)≥300mg/g (排除泌尿系統(tǒng)感染)；
- 腎組織活檢證實(shí)為高血壓腎??；
- eGFR<60ml/min (EPI 公式)。
- 眼底損害：眼底出血或棉絮狀滲出 (新、舊病灶)，排除其他 (非高血壓) 原因造成的眼底損害。
（二）糖尿病
糖尿病包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病及其他型糖尿病并發(fā)生合并癥或并發(fā)癥。
- 1 型糖尿病：經(jīng)三級(jí)醫(yī)院住院確診。
- 2 型和其他型糖尿病的合并癥和并發(fā)癥：經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在心、腎、眼、周圍神經(jīng)病變或肢端壞疽之一：
- 糖尿病合并周圍神經(jīng)病變：肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)電位檢查，感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降達(dá) 30% 及以上至少兩支。
- 糖尿病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變四期及以上糖尿病眼底表現(xiàn)。
- 糖尿病合并冠心病：須具備以下條件之一：
- 冠脈造影提示左主干病變 (血管狹窄≥50%)，或單支 (前降支、回旋支、右冠動(dòng)脈)(血管狹窄≥70%)；
- 心功能 EF<50%；
- 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或外科搭橋術(shù)后。
- 糖尿病腎病：須具備以下條件之一：
尿常規(guī)檢查中，不同時(shí)間點(diǎn)至少兩次尿蛋白 ++(排除泌尿系統(tǒng)感染)；
（三）心肌梗死
經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷，具備以下 3 條之一即可認(rèn)定：
- 心電圖檢查或心肌壞死標(biāo)志物成倍升高 (心肌酶譜或肌鈣蛋白) 或超聲心動(dòng)圖檢查可見左室壁階段性運(yùn)動(dòng)異常，符合心肌梗死 (塞) 診斷；
- 冠脈造影顯示左主干、前降支、回旋支、右冠脈其中至少一支血管完全閉塞的；
- 心電圖有陳舊性心肌梗死改變。
若患有上述提及的疾病，并且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，就可以申請(qǐng)門診慢特病，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。具體申請(qǐng)流程和所需材料，可進(jìn)一步咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門 。