連續(xù)繳納醫(yī)保滿6個(gè)月且確診38類門特病之一
2025年上海市參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病（門特病）待遇需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)正常、所患疾病屬于官方指定病種目錄、提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷證明，且病情需持續(xù)接受門診治療。符合條件的參保人可向醫(yī)保部門提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
一、參保資格與病種范圍
醫(yī)保參保狀態(tài)
申請(qǐng)人需處于上海市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保狀態(tài)。
職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（補(bǔ)繳不超過(guò)3個(gè)月）；居民醫(yī)保需在當(dāng)年完成繳費(fèi)。
納入病種目錄
2025年上海市門特病覆蓋38類疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
新增“罕見(jiàn)病專項(xiàng)門特病”試點(diǎn)，涵蓋戈謝病、法布雷病等12種疾病。
診斷與治療必要性
需提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及病歷資料。
主治醫(yī)生需簽署《門特病申請(qǐng)表》，證明病情需長(zhǎng)期門診治療。
二、申請(qǐng)材料與流程
材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 身份證或社保卡原件及復(fù)印件 醫(yī)療證明 二級(jí)及以上醫(yī)院診斷書(shū)、病史記錄、檢查報(bào)告 申請(qǐng)表 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章的《上海市門特病待遇申請(qǐng)表》 審核與生效時(shí)間
醫(yī)保部門自受理起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長(zhǎng)至30日。
審核通過(guò)后待遇自確診當(dāng)月起生效，有效期與病情周期一致（通常為1-3年）。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
報(bào)銷比例與封頂線
參保類型 起付線（元/年） 報(bào)銷比例 年度封頂線（萬(wàn)元） 職工醫(yī)保 1500 85%-95% 50 居民醫(yī)保 2000 70%-80% 30 使用限制
僅限指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方藥及治療項(xiàng)目可報(bào)銷。
同一病種門特待遇不可與其他醫(yī)保支付方式（如住院）重復(fù)享受。
符合條件的參保人需及時(shí)提交完整材料，確保病情診斷與治療方案符合規(guī)范，以保障門特病待遇順利生效。