154種特殊用藥覆蓋83個病種

2025年內(nèi)蒙古呼和浩特特殊門診政策全面升級，形成了門診特殊用藥、門診特病和門診慢病三大保障體系，為參?；颊咛峁┤轿会t(yī)療保障。門診特殊用藥新增至154種，覆蓋多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎、中重度銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼底黃斑變性、肺動脈高壓、精神類疾病、原發(fā)性肺纖維化、肝炎和艾滋病等83個需長期治療的疾??；門診特病包含6種重大疾病，門診慢病涵蓋8種慢性疾病，共同構(gòu)建起完善的特殊門診保障網(wǎng)絡(luò)。

一、門診特殊用藥保障

2025年呼和浩特市門診特殊用藥新增到154種，較往年大幅擴容，為患者提供更多用藥選擇。這些特殊用藥主要針對需要長期治療的重大疾病和慢性疾病，患者可在定點醫(yī)療機構(gòu)或"雙通道"定點零售藥店購藥報銷，實現(xiàn)一站式結(jié)算。

1. 覆蓋病種范圍 門診特殊用藥覆蓋83個病種，主要包括：

   • 腫瘤類疾病：各類惡性腫瘤、白血病等
   • 自身免疫性疾病：多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等
   • 皮膚病：中重度銀屑病等
   • 眼科疾病：眼底黃斑變性等
   • 心血管疾病：肺動脈高壓等
   • 精神類疾病：重癥精神病、抑郁癥等
   • 呼吸系統(tǒng)疾病：原發(fā)性肺纖維化等
   • 傳染性疾病：病毒性肝炎、艾滋病等

2. 報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇 門診特殊用藥的報銷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)參保類型有所不同：

   參保類型	起付線	報銷比例	大病保險起付線	大病保險報銷比例
   城鄉(xiāng)居民	400元	65%	14000元	60%
   特困人員	400元	65%	7000元	65%
   城鎮(zhèn)職工	300元	80%	3000元	按職工大額報銷

   城鄉(xiāng)居民參保人員一個自然年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用累計超過14000元（特困人員7000元）進(jìn)入大病保險報銷；城鎮(zhèn)職工參保人員政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費用累計達(dá)3000元以上進(jìn)入職工大額報銷。

二、門診特病保障

呼和浩特市門診特病共6種，主要針對病情嚴(yán)重、治療費用高的重大疾病，提供較高比例的醫(yī)療保障。

1. 惡性腫瘤（包括白血?。╅T診放化療

   • 支付范圍：放療費用、抗腫瘤藥品費用、化療過程中的相關(guān)治療費用以及與病情有關(guān)的檢查、化驗費用
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按85%報銷，檢查費和化驗費年度總費用不超過4000元

2. 尿毒癥門診透析治療

   • 支付范圍：血液透析費、腹膜透析費、血液濾過費、血液灌流費、透析相關(guān)的輔助藥品費用等
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按85%報銷，年度最高支付限額80000元
   • 治療限制：血液透析和血液濾過年度累計不超過160次，其中血液濾過不超過26次

3. 組織器官移植術(shù)后抗排異治療

   • 支付范圍：西藥免疫抑制藥費用、輔助用藥費用、相關(guān)檢查費和化驗費
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按85%報銷
   • 支付限額：術(shù)后四年內(nèi)年度最高支付限額52000元，四年后年度最高支付限額33000元

4. 肺動脈高壓

   • 支付范圍：相關(guān)藥品費、輸液配套治療費、相關(guān)檢查費和化驗費
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按80%報銷，年度最高支付限額10萬元

5. 血友病

   • 支付范圍：凝血因子等凝血藥品費用、相關(guān)檢查費和化驗費
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按80%報銷，年度最高支付限額60000元

6. 病毒性肝炎干擾素治療

   • 支付范圍：藥品干擾素費用、輸液配套治療費、相關(guān)檢查費和化驗費
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按80%報銷，年度最高支付限額30000元

三、門診慢病保障

呼和浩特市門診慢病共8種，主要針對需要長期治療的慢性疾病，為患者提供持續(xù)醫(yī)療保障。

1. 兒童腦癱（限12周歲及以下）

   • 支付范圍：康復(fù)性訓(xùn)練治療費用
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按75%報銷，年度最高支付限額10000元
   • 特殊規(guī)定：待遇享受期限不超過3年，期滿需重新申報

2. 結(jié)核病規(guī)范治療和布魯氏菌病

   • 支付范圍：相關(guān)藥品和檢查費用
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按65%報銷，年度最高支付限額3000元
   • 特殊規(guī)定：待遇享受期限不超過3年，期滿需重新申報

3. 肝硬化失代償期、再生障礙性貧血和截癱

   • 支付范圍：相關(guān)藥品費用和檢查費用
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按65%報銷，年度最高支付限額4000元

4. 重癥精神病

   • 支付范圍：相關(guān)藥品費用和檢查費用
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：年度起付線400元，超過部分按65%報銷，年度最高支付限額3000元

5. 苯丙酮尿癥（限18周歲及以下）

   • 支付范圍：特殊食品費用、專用藥品費用、相關(guān)檢查和治療費用
   • 報銷標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，按80%報銷
   • 年齡分級限額：
     • 3歲以下：25000元
     • 3—6歲（含6歲）：20000元
     • 6—18歲（含18歲）：15000元

四、申請條件與流程

1. 申請材料 申請特殊門診待遇需準(zhǔn)備以下材料：

   • 醫(yī)療保險憑證（醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證）
   • 副主任及以上醫(yī)師出具的近期病情診斷證明
   • 明確相關(guān)疾病診斷的檢驗、病理等檢查報告單原件
   • 病歷復(fù)印件
   • 使用靶向藥的還需提供基因檢測報告

2. 申請流程

   • 隨時申報：參?；颊呖呻S時到門診慢特病定點醫(yī)藥機構(gòu)申報
   • 填寫申請表：領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民門診慢特病治療申報備案表》
   • 醫(yī)師評估：由副主任及以上醫(yī)師填寫病史、治療情況及方案
   • 醫(yī)保審核：醫(yī)保部門對資料進(jìn)行審核，符合條件的登記備案
   • 開通待遇：上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)，開通患者待遇享受權(quán)限

3. 特殊要求

   • 申請門診特病還需由定點機構(gòu)有資質(zhì)的臨床藥劑師簽署詳細(xì)的用藥依據(jù)
   • 申報組織器官移植術(shù)后抗排異治療的需提供三級定點醫(yī)院的相關(guān)住院病歷復(fù)印件
   • 申報兒童腦癱、結(jié)核病及布魯氏菌病的可放寬至二級及以上定點醫(yī)院病歷

五、待遇享受與結(jié)算管理

1. 多病種申報規(guī)則 同時認(rèn)定多個病種的支付標(biāo)準(zhǔn)有明確規(guī)定：

   申報類型	起付線確定	支付限額確定
   多個門診特病	按最高標(biāo)準(zhǔn)	分別限定
   多個門診慢病	按最高標(biāo)準(zhǔn)	按最高標(biāo)準(zhǔn)
   門診特病+門診慢病	分別設(shè)定	分別設(shè)定

2. 結(jié)算方式

   • 直接結(jié)算：參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算
   • 基金支付：屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)藥機構(gòu)記賬處理
   • 個人支付：屬于參保人員自付的費用由參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算

3. 異地就醫(yī) 已完成資格認(rèn)定的參保人員在異地發(fā)生的費用：

   • 自治區(qū)范圍內(nèi)：按本地標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算
   • 自治區(qū)外：支付比例降低15個百分點

2025年內(nèi)蒙古呼和浩特特殊門診政策通過擴大用藥范圍、優(yōu)化病種設(shè)置、提高報銷比例等措施，為參?；颊咛峁└尤?、高效的醫(yī)療保障，切實減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的民生溫度和保障力度。