參保人員確診30種特定病種可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇，需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明并連續(xù)參保滿12個(gè)月
2025年吉林四平市參保人員若患有糖尿病、惡性腫瘤等慢性疾病或特殊疾病，符合病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及參保狀態(tài)等條件，可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇。申請(qǐng)需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，待遇有效期為核準(zhǔn)后12個(gè)月，期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可享受相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。
（一）病種范圍與診斷要求
納入病種清單：涵蓋30類慢性病及特殊疾病，包括終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體病種以市醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)。
診斷材料規(guī)范：需提供二級(jí)及以上公立醫(yī)院的住院病歷或門(mén)診診斷證明，明確標(biāo)注疾病名稱、分期及治療方案，部分病種需病理報(bào)告或影像學(xué)檢查佐證。
病情穩(wěn)定性證明：針對(duì)需長(zhǎng)期治療的病種（如帕金森病），需提交近6個(gè)月內(nèi)的復(fù)查記錄，證明病情持續(xù)存在且需門(mén)診用藥或檢查。
（二）參保與繳費(fèi)條件
參保狀態(tài)要求：申請(qǐng)時(shí)需為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。
繳費(fèi)年限限制：城鎮(zhèn)職工需連續(xù)參保滿12個(gè)月，城鄉(xiāng)居民需在集中繳費(fèi)期內(nèi)完成繳費(fèi)且未超補(bǔ)繳期限。
待遇銜接規(guī)則：首次申請(qǐng)通過(guò)后，門(mén)診特病待遇自核準(zhǔn)次月起生效，與住院待遇不沖突，但年度內(nèi)合并計(jì)算最高支付限額。
（三）審核與待遇標(biāo)準(zhǔn)
審核流程：提交材料后，醫(yī)保部門(mén)在15個(gè)工作日內(nèi)完成初審、專家復(fù)核及公示，特殊病種需組織專家評(píng)審。
待遇支付規(guī)則：
病種類型 起付標(biāo)準(zhǔn) 報(bào)銷(xiāo)比例 年度限額 惡性腫瘤門(mén)診化療 一級(jí)醫(yī)院500元 90% 無(wú)上限 糖尿病并發(fā)癥 二級(jí)醫(yī)院800元 80% 1.5萬(wàn)元 精神分裂癥 三級(jí)醫(yī)院1200元 70% 8000元 動(dòng)態(tài)管理機(jī)制：每年需重新提交復(fù)查資料進(jìn)行資格復(fù)核，病情緩解或治愈者終止待遇，違規(guī)使用醫(yī)保基金者取消資格并追責(zé)。
門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)保障重大疾病患者的長(zhǎng)期治療需求，減輕了參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件者及時(shí)準(zhǔn)備完整材料，關(guān)注醫(yī)保部門(mén)公示的病種調(diào)整及申報(bào)時(shí)間，確保權(quán)益有效落實(shí)。