2025年山西朔州門(mén)診特病辦理覆蓋12類(lèi)重大疾病及慢性病患者，需滿足醫(yī)保參保、病情診斷、材料審核三方面條件。
以下人員可申請(qǐng)辦理：參加朔州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診為特定病種的患者，需提交完整病歷資料并通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
一、 適用人群范圍
參保要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且繳費(fèi)狀態(tài)正常。
- 異地參保人員需提供參保地轉(zhuǎn)診證明或長(zhǎng)期居住證明。
病種范圍
- 包含惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等12類(lèi)疾?。ㄔ斠?jiàn)表1）。
- 慢性病需提供近一年內(nèi)的確診記錄及持續(xù)治療證明。
表1：2025年朔州門(mén)診特病病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
病種分類(lèi) 包含疾病示例 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重大疾病 白血病、肝硬化晚期 病理報(bào)告/影像學(xué)檢查+專(zhuān)科醫(yī)生確診 慢性病 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） 連續(xù)治療記錄+血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告 罕見(jiàn)病 肺動(dòng)脈高壓 基因檢測(cè)或三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科確診 年齡與特殊情況
- 未成年人需監(jiān)護(hù)人代辦，提供戶口本及關(guān)系證明。
- 殘疾患者憑殘疾證可簡(jiǎn)化部分流程。
二、 辦理材料與流程
必備材料
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 診斷證明書(shū)（加蓋醫(yī)院公章）及完整病歷（含檢查報(bào)告）。
申請(qǐng)步驟
- Step 1：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《門(mén)診特病申請(qǐng)表》。
- Step 2：由主治醫(yī)生填寫(xiě)病情摘要并簽字確認(rèn)。
- Step 3：提交至醫(yī)保中心，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
有效期與復(fù)審
- 資質(zhì)有效期通常為2-5年，惡性腫瘤等長(zhǎng)期病種可延長(zhǎng)至10年。
- 到期前3個(gè)月需提交復(fù)審材料，未通過(guò)則終止待遇。
三、 待遇與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：85%-90%（根據(jù)病種分級(jí)）；居民醫(yī)保：70%-80%。
- 年度封頂線：職工5萬(wàn)元，居民3萬(wàn)元，部分病種可上浮20%。
用藥與診療限制
僅限醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及特病備案項(xiàng)目，自費(fèi)部分不納入累計(jì)。
異地就醫(yī)
備案后可直接結(jié)算，未備案需先墊付后持票據(jù)回朔州報(bào)銷(xiāo)。
門(mén)診特病政策旨在減輕患者長(zhǎng)期治療負(fù)擔(dān)，2025年朔州通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)。符合條件的患者應(yīng)及時(shí)備齊材料申請(qǐng)，確保享受醫(yī)保待遇。