139種藥品納入保障范圍，需滿足參保、診斷相符、備案審核三條件
2025年內(nèi)蒙古錫林郭勒盟辦理特殊門診需同時(shí)滿足三項(xiàng)基本條件：參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)、所患疾病符合門診特殊用藥的醫(yī)保限定支付范圍、通過參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的備案審核。具體涵蓋病種、藥品目錄、報(bào)銷比例及流程如下：
一、申請(qǐng)條件
參保要求
- 申請(qǐng)人須為錫林郭勒盟基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工或居民醫(yī)保）在保人員，包括靈活就業(yè)人員。
- 兒童參保者需提供戶口本及監(jiān)護(hù)人身份證明。
疾病與用藥范圍
- 覆蓋139種國(guó)家談判藥品，用于重特大疾病（如腫瘤）及罕見病等，需符合醫(yī)保限定支付適應(yīng)癥。
- 疾病診斷需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，并提供病史資料（出院記錄、檢查報(bào)告等）。
備案審核
- 實(shí)行年審制，首次申請(qǐng)需提交材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，次年續(xù)辦需重新審核。
- 若治療中需增加藥量或更換藥品，須重新備案。
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
材料類型 具體要求 身份證明 醫(yī)?？?、身份證（兒童用戶口本）及1寸照片2張。 醫(yī)療證明 二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、處方、病史資料（含化驗(yàn)單、影像報(bào)告等）。 審批表格 由醫(yī)院填寫《特殊病種門診治療審批表》。 申請(qǐng)步驟
- 盟內(nèi)就醫(yī)：在錫林郭勒盟中心醫(yī)院等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案→醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核→持醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算。
- 跨省就醫(yī)：先辦理異地就醫(yī)備案，再回參保地報(bào)銷，需提供就醫(yī)地二級(jí)以上醫(yī)院處方。
“雙通道”購(gòu)藥
可通過111家定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，報(bào)銷比例與二級(jí)醫(yī)院相同（居民75%、職工88%）。
三、待遇與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
起付線與比例
參保類型 三級(jí)醫(yī)院起付線 二級(jí)醫(yī)院起付線 三級(jí)報(bào)銷比例 二級(jí)報(bào)銷比例 居民醫(yī)保 600元 400元 70% 75% 職工醫(yī)保 600元 300元 85% 88% 兒童特殊待遇
門診特殊病起付線300元，報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（一級(jí)65%、二級(jí)60%）。
錫林郭勒盟特殊門診政策通過“雙通道”供應(yīng)和分級(jí)診療優(yōu)化了慢性病與重癥患者的用藥保障，但需注意年度復(fù)審和材料完整性。參保人員應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)已備案資格，以確保費(fèi)用按特藥門診結(jié)算，避免誤判為自費(fèi)。
