68個(gè)病種分為三類(lèi)
珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保），若患有《珠海市門(mén)診特定病種目錄》內(nèi)的68個(gè)病種，可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇。申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)保憑證、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3年內(nèi)的診斷證明等材料，經(jīng)審核通過(guò)后享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
一、申請(qǐng)條件與材料要求
1. 適用人群
珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，需確保參保狀態(tài)正常。
2. 病種范圍
- 本地病種目錄（共68個(gè)）：
- 中額費(fèi)用病種（35種）：需長(zhǎng)期門(mén)診治療，如高血壓（合并靶器官損害）、糖尿病、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病等。
- 高額費(fèi)用病種（24種）：治療費(fèi)用較高，如惡性腫瘤（非放化療）、肝硬化（失代償期）、肺動(dòng)脈高壓、慢性腎功能不全（失代償期）等。
- 門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)（9種）：按住院比例報(bào)銷(xiāo)，包括尿毒癥血透/腹透、血友病凝血因子治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
- 跨省直接結(jié)算病種：全國(guó)統(tǒng)一的10種，如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析等。
3. 必備材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證或社?？◤?fù)印件 |
| 醫(yī)保憑證 | 醫(yī)保參保狀態(tài)正常的有效憑證 |
| 病歷資料 | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近3年內(nèi)診斷證明、檢查報(bào)告、病程記錄 |
| 申請(qǐng)表 | 填寫(xiě)《珠海市門(mén)特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》并加蓋醫(yī)院公章 |
二、辦理渠道與流程
1. 線(xiàn)上辦理
- 渠道：珠海市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“珠海醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)、粵省事小程序。
- 步驟：登錄平臺(tái)上傳材料電子版→系統(tǒng)初審后轉(zhuǎn)醫(yī)保部門(mén)復(fù)核→審核結(jié)果通過(guò)短信或平臺(tái)通知。
2. 線(xiàn)下辦理
- 地點(diǎn)：各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口（如香洲區(qū)、金灣區(qū)）；指定定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦（如珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）。
- 步驟：提交紙質(zhì)材料至窗口→工作人員核驗(yàn)原件并收取復(fù)印件→15個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取《門(mén)特病種待遇認(rèn)定卡》。
3. 辦理方式對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 線(xiàn)上辦理 | 線(xiàn)下辦理 |
|---|---|---|
| 辦理時(shí)限 | 15個(gè)工作日 | 15個(gè)工作日 |
| 材料提交方式 | 電子掃描件 | 紙質(zhì)原件+復(fù)印件 |
| 適用人群 | 熟悉電子操作者優(yōu)先 | 老年患者或材料復(fù)雜者優(yōu)先 |
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式
1. 報(bào)銷(xiāo)比例
- 職工醫(yī)保：
- 中額/高額費(fèi)用病種：在職人員80%，退休人員85%。
- 門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)：按住院比例支付，可達(dá)94%-95%。
- 居民醫(yī)保：
中額費(fèi)用病種：60%-70%；高額費(fèi)用病種：60%-80%；門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)按病種分類(lèi)，如血透報(bào)銷(xiāo)80%。
- 2025年調(diào)整：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化失代償期等病種報(bào)銷(xiāo)比例提高至90%。
2. 年度支付限額
| 病種類(lèi)型 | 職工醫(yī)保年度限額 | 居民醫(yī)保年度限額 | 報(bào)銷(xiāo)比例示例 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤化療 | 150,000元 | 150,000元 | 職工90%/居民85% |
| 尿毒癥透析 | 80,000元 | 80,000元 | 職工95%/居民80% |
| 器官移植術(shù)后 | 100,000元 | 100,000元 | 職工95%/居民85% |
| 中額費(fèi)用病種 | 7,200-12,000元 | 6,000-10,000元 | 職工80%-85%/居民60% |
3. 結(jié)算規(guī)則
- 直接結(jié)算：持《門(mén)特病種待遇認(rèn)定卡》在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，符合規(guī)定的費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無(wú)需墊付。
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地備案，未備案的跨省就醫(yī)按規(guī)定比例降低報(bào)銷(xiāo)（如門(mén)診專(zhuān)項(xiàng)60%）。
四、注意事項(xiàng)
- 選點(diǎn)要求：需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為結(jié)算機(jī)構(gòu)，其中至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（結(jié)核病、精神類(lèi)疾病等除外）。
- 待遇有效期：部分病種有明確期限，如惡性腫瘤（非放化療）自確診起8年（前3年按高額費(fèi)用支付，后5年按中額費(fèi)用支付）。
- 材料時(shí)效：病歷資料需為近3年內(nèi)出具，診斷證明需加蓋醫(yī)院公章。
符合條件的參保人可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇，具體報(bào)銷(xiāo)比例和限額按病種類(lèi)型及醫(yī)保類(lèi)型執(zhí)行。建議申請(qǐng)前確認(rèn)病種是否在目錄范圍內(nèi)，并準(zhǔn)備齊全相關(guān)材料，以確保待遇及時(shí)生效。