2025年廣東肇慶特殊門診辦理需滿足三大核心條件
符合特定慢性病或特殊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、持有二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明、參保狀態(tài)正常且連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月以上的肇慶市參保人，可申請(qǐng)特殊門診待遇。
（一）疾病范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
納入特殊門診的病種范圍
肇慶市2025年特殊門診覆蓋38種慢性病及特殊疾病，包括糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等。具體病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)以《肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診病種目錄》為準(zhǔn)。診斷證明材料要求
申請(qǐng)人需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)等完整醫(yī)學(xué)證明，且診斷結(jié)論需與特殊門診病種目錄標(biāo)準(zhǔn)完全對(duì)應(yīng)。疾病嚴(yán)重程度限制
部分病種需滿足特定臨床指標(biāo)，例如：
糖尿病需合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭）
冠心病需經(jīng)冠脈造影證實(shí)狹窄程度≥70%
（二）參保與繳費(fèi)要求
參保狀態(tài)
申請(qǐng)人須為肇慶市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，且未處于待遇暫停期。繳費(fèi)年限
職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿25年（退休人員可豁免）
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需連續(xù)參保繳費(fèi)滿6個(gè)月
待遇生效時(shí)間
特殊門診審批通過后，待遇自申請(qǐng)當(dāng)月起追溯，但最長不超過3個(gè)月。
（三）申請(qǐng)流程與材料清單
申請(qǐng)渠道
線上：通過“粵醫(yī)保”小程序上傳材料
線下：提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
必備材料清單
|材料類型|具體要求|
|-------------------|-----------------------------------|
|身份證明|有效身份證或社保卡原件及復(fù)印件|
|醫(yī)學(xué)證明|二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章的診斷證明書|
|病歷資料|近6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告單原件|
|參保憑證|醫(yī)保電子憑證或社保卡繳費(fèi)記錄|審核時(shí)限
醫(yī)保部門自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放《特殊門診待遇卡》。
特殊門診待遇實(shí)行年度限額管理，不同病種對(duì)應(yīng)不同報(bào)銷比例與年度限額。例如：惡性腫瘤放化療年度限額為15萬元，報(bào)銷比例達(dá)85%；糖尿病年度限額1.2萬元，報(bào)銷比例70%。參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，超出限額部分按普通門診政策結(jié)算。
特殊門診資格有效期與參保狀態(tài)掛鉤，中斷繳費(fèi)或終止參保時(shí)待遇自動(dòng)終止。跨市就醫(yī)需辦理異地備案手續(xù)，備案后可在異地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。政策調(diào)整或病種目錄更新時(shí)，醫(yī)保部門將通過短信或“粵省事”平臺(tái)通知參保人。