2025年青海省西寧市特殊門(mén)診病種覆蓋范圍已擴(kuò)大至35類(lèi)
根據(jù)最新政策，西寧市參保人員可申請(qǐng)特殊門(mén)診待遇的疾病范圍涵蓋慢性病、重大疾病及罕見(jiàn)病等35類(lèi)病種，符合條件的患者可享受門(mén)診用藥及治療費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
（一）特殊門(mén)診病種分類(lèi)及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
慢性疾病類(lèi)
包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等18類(lèi)病種，需提供連續(xù)6個(gè)月以上的門(mén)診病歷及檢查報(bào)告，且病情需達(dá)到特定嚴(yán)重程度。病種類(lèi)型 具體疾病示例 報(bào)銷(xiāo)比例（在職職工） 年度報(bào)銷(xiāo)限額（元） 慢性疾病 高血壓、糖尿病 70%-80% 10,000-30,000 重大疾病 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后 80%-90% 50,000-100,000 罕見(jiàn)病 法布雷病、戈謝病 90%-95% 200,000-500,000 重大疾病類(lèi)
涵蓋惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后等10類(lèi)病種，需提供住院病歷或專(zhuān)科醫(yī)院診斷證明，且需經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核備案。罕見(jiàn)病類(lèi)
包括血友病、遺傳性血管性水腫等7類(lèi)病種，需基因檢測(cè)報(bào)告或國(guó)家級(jí)診療指南明確診斷，部分病種實(shí)行“一事一議”審批。
（二）待遇支付規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，與住院起付線合并計(jì)算。
支付范圍：限病種相關(guān)藥品、檢查及治療項(xiàng)目，目錄外費(fèi)用需個(gè)人自付。
年度限額：按病種分檔管理，結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)，超支部分由醫(yī)保基金按比例補(bǔ)充。
（三）申請(qǐng)流程及有效期
參保人需通過(guò)“青海醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”提交電子材料，或持紙質(zhì)材料至西寧市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理。審核通過(guò)后，待遇有效期為2年，期滿前3個(gè)月需重新評(píng)估。
特殊門(mén)診政策通過(guò)減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化了慢性病與重大疾病的門(mén)診保障能力。建議符合條件的參保人及時(shí)備案，并關(guān)注年度目錄調(diào)整動(dòng)態(tài)以優(yōu)化治療方案。