15個工作日內(nèi)完成審核
2025年四川瀘州門診特殊疾病（門特?。?/strong> 申請需通過線上預(yù)審+線下確認(rèn)雙流程，參保人員需提交基礎(chǔ)材料+病種專項材料，經(jīng)二級及以上定點醫(yī)院初審、醫(yī)保部門專家評審后，可享受門診治療費(fèi)用60%-85% 報銷比例，具體流程及要求如下：
一、申請條件與病種范圍
參保要求
- 瀘州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員。
- 所患疾病需在《瀘州市門特病病種目錄（2025版）》內(nèi)，涵蓋高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療等85個病種，分為Ⅰ類慢性病（45種）和Ⅱ類特殊疾病（40種）。
病種分類及待遇差異
類別 病種示例 年度支付限額（職工/居民） 報銷比例（職工/居民） 起付線 Ⅰ類 高血壓Ⅲ期、糖尿病伴并發(fā)癥 5000元/3000元 75%/70% 無 Ⅱ類 惡性腫瘤放化療、器官移植 10萬元/8萬元 90%/80% 600元
二、申請材料清單
基礎(chǔ)材料
- 身份證原件及復(fù)印件（正反面，有效期6個月以上）。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證（需激活并正常繳費(fèi)）。
- 近期1寸白底免冠彩照（電子版+紙質(zhì)版各2張）。
- 《瀘州市門特病待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
病種專項材料
病種類型 必需材料 有效期要求 高血壓Ⅲ期 近6個月內(nèi)3次血壓監(jiān)測報告（收縮壓≥180mmHg）、心功能不全/腦卒中診斷證明 檢查報告6個月內(nèi) 糖尿病伴并發(fā)癥 空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%、糖尿病腎病/視網(wǎng)膜病變檢查報告 檢查報告6個月內(nèi) 惡性腫瘤 病理檢查報告、CT/MRI影像學(xué)報告、放化療方案 診斷證明1年內(nèi) 慢性腎功能衰竭 血肌酐/尿素氮檢測報告、腎臟B超/CT報告、透析記錄 檢查報告3個月內(nèi)
三、申請流程
線上預(yù)審（必經(jīng)程序）
- 平臺入口：登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP→“慢病專區(qū)”→“門特病申請”，或通過四川醫(yī)保APP、瀘州醫(yī)保微信公眾號提交材料。
- 操作步驟：上傳身份證、社?？ā⒃\斷證明、檢查報告等電子材料，系統(tǒng)自動校驗完整性（如報告模糊、醫(yī)師簽名缺失將觸發(fā)補(bǔ)正提醒）。
- 預(yù)審結(jié)果：1-3個工作日內(nèi)通過短信反饋，通過后需在5個工作日內(nèi)完成線下確認(rèn)。
線下確認(rèn)與材料核驗
- 辦理地點：參保地二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦或區(qū)縣醫(yī)保服務(wù)中心（如瀘州市政務(wù)服務(wù)中心E棟1樓醫(yī)療保障綜合服務(wù)區(qū)，咨詢電話0830-3190803）。
- 材料提交：攜帶原始檢查報告、線上預(yù)審?fù)ㄟ^憑證，現(xiàn)場核驗無誤后提交紙質(zhì)材料。
專家評審與結(jié)果通知
- 評審周期：材料提交后15個工作日內(nèi)完成專家評審（急重癥如惡性腫瘤可走“綠色通道”，7個工作日內(nèi)辦結(jié)）。
- 結(jié)果查詢：通過短信接收審核結(jié)果，或在申請平臺查詢；通過后自動備案，無需領(lǐng)取實體憑證。
四、待遇享受與管理
生效時間與定點選擇
- 生效時間：職工醫(yī)保當(dāng)月生效，居民醫(yī)保次月生效；惡性腫瘤等重癥從批準(zhǔn)次月起享受待遇。
- 定點醫(yī)院：需綁定1-3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（建議選擇“三級醫(yī)院+社區(qū)醫(yī)院”組合），每年12月可申請變更。
報銷結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點醫(yī)院門診就診時，憑社?？?醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動扣除自付部分。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，跨省需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”備案，報銷比例降低10%-20%。
年度復(fù)審與材料更新
- 復(fù)審要求：Ⅰ類病種每2年復(fù)審，Ⅱ類病種每年復(fù)審，需提交近1年病歷及檢查報告；未按時復(fù)審將暫停待遇。
- 材料更新：如治療方案變更，需重新提交主治醫(yī)師簽字的《門特病治療方案調(diào)整申請表》。
五、常見問題解答
線上申請被駁回怎么辦？
- 材料缺失：通過申請平臺“補(bǔ)正通知”上傳缺失文件（如檢查報告需補(bǔ)充醫(yī)師簽名）。
- 病種不符：可咨詢醫(yī)院醫(yī)保辦確認(rèn)是否屬于目錄內(nèi)病種，或申請專家復(fù)核。
自費(fèi)藥能否報銷？
- 目錄內(nèi)乙類藥：需個人先自付10%-20%，剩余部分按比例報銷。
- 目錄外特殊藥品：如靶向藥、罕見病用藥，可提交“臨床必要性證明”申請臨時報銷，比例最高60%，年度限額5萬元。
忘記復(fù)審如何補(bǔ)救？
3個月內(nèi)可補(bǔ)提交復(fù)審材料，待遇從審核通過當(dāng)月恢復(fù)；超期需重新申請認(rèn)定。
瀘州市門特病政策通過簡化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，切實降低慢性病患者門診負(fù)擔(dān)。建議參保人員通過官方渠道實時跟蹤申請進(jìn)度，確保材料真實完整，以便及時享受醫(yī)保待遇。如有疑問，可撥打0830-12393醫(yī)保熱線或前往屬地醫(yī)保服務(wù)中心咨詢。