2025年蘭州基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策覆蓋68種病種，分為Ⅰ類(lèi)63種和Ⅱ類(lèi)5種，參保人員可申請(qǐng)2種病種享受年度支付限額疊加。
核心解答
2025年蘭州市執(zhí)行全省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策，共包含68種病種，分為Ⅰ類(lèi)（全省統(tǒng)一）和Ⅱ類(lèi)（地方補(bǔ)充）。參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）因特殊疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療的，可申請(qǐng)認(rèn)定2種病種，年度支付限額按較高病種限額與定額500元之和計(jì)算。政策自2025年1月1日起實(shí)施，覆蓋高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病及惡性腫瘤、器官移植等重癥。
一、病種分類(lèi)與范圍
Ⅰ類(lèi)病種（63種）
- 包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等重大疾病。
- 覆蓋范圍廣，涵蓋心腦血管疾病、肝腎功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多領(lǐng)域。
Ⅱ類(lèi)病種（5種）
- 蘭州市根據(jù)本地實(shí)際情況選定，具體病種未公開(kāi)明細(xì)，需以官方公布為準(zhǔn)。
- 可能包含地方高發(fā)病或特殊病種，需結(jié)合地理氣候、基金承受能力確定。
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
年度支付限額
- 單病種限額按省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，最高可達(dá)數(shù)萬(wàn)元（如惡性腫瘤放化療年限額約8萬(wàn)元）。
- 同時(shí)申報(bào)2種病種時(shí)，總限額=較高病種限額+500元定額，具體按月分解支付。
報(bào)銷(xiāo)比例與范圍
- 職工醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)比例通常為70%-90%，起付線(xiàn)為0元，年度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例70%，年度限額130元；“兩病”（高血壓、糖尿病）單獨(dú)保障，年最高支付限額分別為400元、800元。
長(zhǎng)期用藥與復(fù)審機(jī)制
- 穩(wěn)定期患者可開(kāi)具最長(zhǎng)12周的“長(zhǎng)處方”，減少跑腿負(fù)擔(dān)。
- 復(fù)審周期根據(jù)病種不同，一般為1-3年，到期需重新申請(qǐng)。
三、申請(qǐng)流程與注意事項(xiàng)
申請(qǐng)條件與材料
- 需提供近一年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、檢查報(bào)告、病歷等材料。
- 線(xiàn)上線(xiàn)下均可申請(qǐng)，線(xiàn)上通過(guò)“蘭州醫(yī)保綜合服務(wù)平臺(tái)”提交，線(xiàn)下至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理。
政策銜接與過(guò)渡
- 2025年前已認(rèn)定的病種無(wú)需重新申請(qǐng)，待遇自動(dòng)延續(xù)，復(fù)審周期從2025年1月重新計(jì)算。
- 停止治療或中斷繳費(fèi)期間不享受待遇，住院期間不可同時(shí)報(bào)銷(xiāo)門(mén)診慢特病費(fèi)用。
四、對(duì)比分析：職工醫(yī)保vs居民醫(yī)保
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-90%（根據(jù)病種） | 普通門(mén)診 70%，慢特病按病種標(biāo)準(zhǔn) |
| 年度限額 | 單病種限額+500 元疊加 | 普通門(mén)診 130 元，“兩病”單獨(dú)限額 |
| 申請(qǐng)病種數(shù)量 | 可同時(shí)認(rèn)定 2種 | 同職工醫(yī)保 |
| 異地就醫(yī) | 需備案后方可直接結(jié)算 | 僅限市內(nèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo) |
2025年蘭州門(mén)診慢特病政策顯著擴(kuò)大了保障范圍，通過(guò)分類(lèi)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整和便民服務(wù)，有效緩解了慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注病種目錄、待遇標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審要求，合理規(guī)劃就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)流程，確保合規(guī)享受醫(yī)保紅利。政策執(zhí)行中持續(xù)優(yōu)化經(jīng)辦流程，推動(dòng)“一站式”結(jié)算，切實(shí)提升患者獲得感。