31種職工醫(yī)保門診慢性病病種、35種城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診病種、高血壓糖尿病"兩病"專項保障

2025年河南漯河門診特病申請主要面向參加漯河市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并足額繳費的參保人員，包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員等各類參保群體，符合條件的參保人員可根據(jù)所患疾病類型申請相應的門診特病待遇，享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠。

一、申請條件

1. 參保身份
   申請門診特病待遇的人員必須是漯河市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，并已按規(guī)定足額繳納醫(yī)保費用。職工醫(yī)保參保人員包括機關事業(yè)單位工作人員、企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員等；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學生兒童等。

2. 疾病診斷
   申請人必須經(jīng)二級及以上定點醫(yī)療機構確診患有符合規(guī)定的門診特病病種，且需要長期在門診治療。不同病種有不同的診斷標準和治療要求，如惡性腫瘤需有病理診斷報告，慢性腎功能衰竭需有腎功能檢查報告等。

3. 其他規(guī)定
   參保居民享受門診慢特病待遇累計不超過兩種；享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員，原則上不再享受相關病種門診慢性病待遇；住院治療期間不能同時享受門診慢性病待遇。

二、病種范圍

1. 職工醫(yī)保門診慢性病病種
   漯河市職工醫(yī)保門診慢性病病種共計31種，包括：惡性腫瘤門診治療、腎功能不全、透析、腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療、肝腎移植抗排異治療、血管支架植入術后（一年內）、冠心病（支架/搭橋/球囊術后一年內）、類風濕性關節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、重癥精神癥、癲癇、慢性丙型肝炎、慢性潰瘍性結腸炎、干燥綜合征（舍格倫）、腦血管病后遺癥、糖尿病、肝硬化失代償期、冠心病（非隱匿型）、高血壓、肺源性心臟病、結核病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、痛風、腰椎間盤突出癥、頸椎病、強直性脊柱炎。

2. 城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診病種
   城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障病種共計68種，其中門診病種35種，包括：非小細胞肺癌、胃腸間質瘤、I型糖尿病、終末期腎病、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性硬化、血友病、乳腺癌、慢性粒細胞性白血病、急性早幼粒細胞白血病、黃斑變性、腎癌、甲狀腺機能亢進、外周T細胞淋巴瘤、肌萎縮側索硬化、苯丙酮尿癥、胃癌、甲狀腺癌、耐多藥肺結核、腎血管平滑肌脂肪瘤、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、再生障礙性貧血、胰腺神經(jīng)內分泌瘤、特發(fā)性肺纖維化、鼻咽癌、肝癌、結腸癌、直腸癌、黑色素瘤、套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、胃腸胰內分泌腫瘤、肢端肥大癥。

3. 高血壓糖尿病"兩病"專項保障
   參加漯河市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并足額繳費、經(jīng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構規(guī)范診斷為高血壓或糖尿病、需采取藥物治療但未達到門診慢性病鑒定標準的參保人員，可享受"兩病"門診用藥保障。

三、申請流程

1. 提交申請
   參保人員可通過河南省醫(yī)療保障公共服務平臺、微信"河南醫(yī)保"小程序等線上渠道直接申請，也可通過門診慢性病定點醫(yī)療機構輔助線上申報。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可隨時網(wǎng)上申報門診慢特病待遇，相關手續(xù)全程在線辦理。

2. 審核鑒定
   醫(yī)保經(jīng)辦機構對申請人提交的材料進行審核，必要時組織醫(yī)學專家進行鑒定。審核通過后，將符合條件的參保人員納入門診特病保障范圍，并通知參保人員。

3. 結果公示
   審核結果將在醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或指定平臺進行公示，接受社會監(jiān)督。公示無異議后，正式確定參保人員的門診特病待遇資格。

四、所需材料

1. 身份證明
   申請人需提供本人身份證復印件、社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證等有效身份證明材料。

2. 醫(yī)療證明
   需提供申請人近期病史資料，原則上應為近兩年內二級及以上定點醫(yī)療機構住院病歷或門診病歷（加蓋有效印章）中相關確診依據(jù)，如住院病歷首頁、入院記錄、出院記錄、特殊治療記錄、手術記錄、病理檢查報告單、影像檢查報告、檢查檢驗報告、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑等。

3. 其他材料
   根據(jù)不同病種可能需要提供特殊檢查報告、?？圃\斷證明等補充材料。申請一個病種需要上傳一份病歷資料，同一份病歷資料申請同一個病種最多申請三次。

五、政策依據(jù)

1. 國家政策
   依據(jù)國家醫(yī)療保障局關于完善門診保障機制的指導意見，將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾病納入門診慢性病管理范圍。

2. 河南省政策
   河南省醫(yī)療保障局制定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法和職工基本醫(yī)療保險實施辦法，明確了門診特病的病種范圍、待遇標準和管理辦法。

3. 漯河市政策
   漯河市醫(yī)療保障局制定的《漯河市開展"兩病"門診用藥保障專項行動示范城市活動實施方案》和《漯河市完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施方案》等文件，具體規(guī)定了本市門診特病的申請條件、流程和待遇標準。

2025年河南漯河門診特病政策覆蓋了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，病種范圍廣泛，申請流程便捷，待遇保障水平逐步提高，有效減輕了患有慢性病、重特大疾病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和保障性。