67種（職工及居民），37種（城鄉(xiāng)居民）。
在2025年，于江西新余申請(qǐng)門(mén)診特殊慢性病（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）待遇，需滿(mǎn)足核心條件：參保人員所患疾病必須屬于江西省統(tǒng)一規(guī)定的門(mén)診慢特病病種目錄范圍，并經(jīng)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)確診，且通過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)和認(rèn)定程序。新余市自2024年1月1日起已施行全省統(tǒng)一的管理辦法，實(shí)現(xiàn)了病種、標(biāo)準(zhǔn)和待遇的規(guī)范化，確保符合條件的參保人員能夠享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、 參保狀態(tài)與病種范圍
申請(qǐng)門(mén)特資格的首要前提是申請(qǐng)人必須是參加了江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，并且處于正常繳費(fèi)和享受待遇狀態(tài)。
- 統(tǒng)一病種目錄：江西省已建立全省統(tǒng)一的門(mén)診慢特病病種目錄。根據(jù)政策，自2024年1月1日起，全省統(tǒng)一的病種目錄已拓寬至67種，覆蓋了大部分需要長(zhǎng)期門(mén)診治療的重大、慢性疾病 。新余市嚴(yán)格執(zhí)行此省級(jí)目錄。
- 城鄉(xiāng)居民特定目錄：對(duì)于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，其可申請(qǐng)的門(mén)特病種范圍可能與職工醫(yī)保略有差異，例如有信息顯示居民門(mén)特病種擴(kuò)增至37種 。具體以醫(yī)保部門(mén)公布的最新目錄為準(zhǔn)。
- 病種目錄示例：統(tǒng)一的病種目錄通常包括但不限于：惡性腫瘤門(mén)診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦血管病后遺癥、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓伴并發(fā)癥等。
二、 疾病認(rèn)定與診斷標(biāo)準(zhǔn)
僅有參保身份和患病事實(shí)并不足以獲得門(mén)特資格，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)認(rèn)定。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷：申請(qǐng)必須在新余市醫(yī)保部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。通常需要在該機(jī)構(gòu)由相關(guān)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行確診。
- 權(quán)威醫(yī)師認(rèn)定：根據(jù)辦理程序，需由診斷科室的副主任以上醫(yī)師在《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》上填寫(xiě)明確的認(rèn)定意見(jiàn) 。這確保了診斷的權(quán)威性和準(zhǔn)確性。
- 遵循統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)定過(guò)程必須嚴(yán)格依據(jù)《江西省門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行 。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一種門(mén)特病種的診斷依據(jù)（如臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)結(jié)果等）都做出了詳細(xì)、量化的規(guī)定，確保認(rèn)定的客觀和公正。
三、 申請(qǐng)材料與辦理流程
滿(mǎn)足上述條件后，需按程序提交申請(qǐng)。
- 必備申請(qǐng)材料：通常需要準(zhǔn)備以下材料：本人有效的社會(huì)保障卡、身份證原件及復(fù)印件、近期的診斷證明書(shū)、以及能證明所患疾病的就診病歷、檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等醫(yī)學(xué)資料 。
- 填寫(xiě)申請(qǐng)表格：參保人需如實(shí)填寫(xiě)《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可于2024年4月10日下載）。
- 提交與審核：將所有材料提交至負(fù)責(zé)認(rèn)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保部門(mén)或指定醫(yī)師會(huì)審核材料并進(jìn)行認(rèn)定。
- 辦理時(shí)限：申請(qǐng)?zhí)峤缓螅ǔＰ枰却欢螘r(shí)間（例如約30天）來(lái)查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果 。
四、 待遇享受與報(bào)銷(xiāo)政策
通過(guò)認(rèn)定后，參保人即可享受相應(yīng)的門(mén)特醫(yī)保待遇。
對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) |
|---|---|---|
起付線 | 門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用取消起付線 。 | 門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用取消起付線 。 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)的住院支付比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo) 。 | 按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定的住院支付比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo) 。 |
支付范圍 | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療該門(mén)特病種所發(fā)生的、符合醫(yī)?！叭竽夸洝保ㄋ幤?、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）的醫(yī)療費(fèi)用 。 | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療該門(mén)特病種所發(fā)生的、符合醫(yī)?！叭竽夸洝钡尼t(yī)療費(fèi)用 。 |
年度限額 | 部分病種設(shè)有年度最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保政策規(guī)定。 | 部分病種設(shè)有年度最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保政策規(guī)定。 |
在2025年于江西新余申請(qǐng)門(mén)特待遇，關(guān)鍵在于所患疾病屬于省級(jí)統(tǒng)一的門(mén)診慢特病目錄，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由副主任以上醫(yī)師依據(jù)統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)確診，完成規(guī)范的申請(qǐng)程序。成功認(rèn)定后，參保人員在門(mén)診治療該病種的政策范圍內(nèi)費(fèi)用將取消起付線，并按相應(yīng)醫(yī)保類(lèi)型的住院報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行結(jié)算，有效減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。