2025年，經(jīng)醫(yī)學(xué)認(rèn)定患有特定慢性或重大疾病的寧夏中衛(wèi)市基本醫(yī)療保險參保人員。
2025年，在寧夏中衛(wèi)市，能夠申請門診特病待遇的主要是參加了該市基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）的人員，其核心條件是所患疾病必須屬于寧夏回族自治區(qū)及中衛(wèi)市規(guī)定的門診慢特病病種范圍，并經(jīng)過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)學(xué)審核認(rèn)定，確認(rèn)病情符合相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。符合條件的參保人，經(jīng)認(rèn)定后可享受特定的門診醫(yī)療費用報銷待遇，以減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 申請人員基本資格
參保身份要求 申請人必須是參加了中衛(wèi)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的在保人員。這是申請門診特病資格的首要前提，確保申請人已納入本市醫(yī)療保障體系。
疾病病種要求 所患疾病必須在寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)一公布的門診慢特病病種目錄內(nèi)。根據(jù)政策動態(tài)，2025年寧夏在原有基礎(chǔ)上已擴(kuò)大了病種范圍 。中衛(wèi)市執(zhí)行自治區(qū)的統(tǒng)一政策，常見病種包括但不限于：高血壓、糖尿病（“兩病”）、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 。具體病種名單以中衛(wèi)市醫(yī)療保障局最新公布為準(zhǔn)。
- 醫(yī)學(xué)認(rèn)定要求 申請人需提供由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的、符合規(guī)定的病歷資料、診斷證明和檢查檢驗報告等材料，通過醫(yī)保部門組織的資格認(rèn)定程序 。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)疾病的臨床診斷、治療需求和病程穩(wěn)定性等綜合判定。
二、 主要可申請病種及待遇對比
下表列舉了2025年中衛(wèi)市部分主要的門診特病病種及其相關(guān)待遇信息對比：
門診特病病種 | 認(rèn)定主要依據(jù) | 年度支付限額（示例，具體以政策為準(zhǔn)） | 報銷比例（政策范圍內(nèi)，示例） | 跨省直接結(jié)算 | 特殊說明 |
|---|---|---|---|---|---|
高血壓、糖尿病（“兩病”） | 二級及以上醫(yī)院診斷證明及病歷 | 較高，有專項保障 | 通常較高，可達(dá)60%以上 | 部分地區(qū)可實現(xiàn) | 可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）申請認(rèn)定 |
惡性腫瘤（放化療） | 病理報告、影像學(xué)報告、治療方案 | 高額，與住院待遇接近 | 高，通常在70%以上 | 已納入跨省直接結(jié)算范圍 | 覆蓋放療、化療、靶向治療等門診治療 |
尿毒癥透析 | 腎功能報告、透析記錄 | 高額，按次或包干結(jié)算 | 非常高，個人負(fù)擔(dān)輕 | 已納入跨省直接結(jié)算范圍 | 基本保障病種，待遇優(yōu)厚 |
器官移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)記錄、用藥方案 | 高額，藥品費用為主 | 高，對特定抗排異藥有傾斜 | 已納入跨省直接結(jié)算范圍 | 需長期服用昂貴抗排異藥物 |
慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢查報告、影像學(xué)報告 | 中等至較高 | 按門診慢病比例支付 | 2025年初已新增為跨省結(jié)算病種 | 慢性呼吸系統(tǒng)疾病代表 |
病毒性肝炎 | 病毒標(biāo)志物檢測、肝功能報告 | 根據(jù)類型（如乙肝、丙肝）設(shè)定 | 按門診慢病比例支付 | 2025年初已新增為跨省結(jié)算病種 | 涉及抗病毒治療等 |
三、 特殊人群與政策動態(tài)
兒童特殊保障 對于特定疾病的兒童患者，如苯丙酮尿癥患兒，其治療費用已被納入基本醫(yī)療保險門診大病統(tǒng)籌和疾病應(yīng)急救助范圍，體現(xiàn)了對特殊人群的醫(yī)療扶助 。
異地就醫(yī)便利 中衛(wèi)市持續(xù)推進(jìn)門診慢特病相關(guān)治療費用的跨省直接結(jié)算。截至2025年，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎在內(nèi)的10個病種已實現(xiàn)跨省直接結(jié)算 ，極大方便了異地安置或轉(zhuǎn)診的參?；颊?。
政策持續(xù)優(yōu)化 中衛(wèi)市正貫徹落實自治區(qū)全民醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力，并動態(tài)調(diào)整和完善門診慢特病相關(guān)政策，旨在不斷提高參保群眾的醫(yī)療保障水平 。
2025年在寧夏中衛(wèi)市，門診特病的申請資格緊密圍繞參保狀態(tài)和疾病類型展開。任何參加本市基本醫(yī)療保險并罹患自治區(qū)規(guī)定范圍內(nèi)的慢性或重大疾病的人員，只要通過規(guī)范的醫(yī)學(xué)認(rèn)定程序，即可獲得相應(yīng)的門診費用報銷權(quán)益。政策不僅覆蓋了惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病，也將高血壓、糖尿病等常見慢性病納入保障，并不斷通過擴(kuò)大病種、提高待遇和推進(jìn)跨省直接結(jié)算等方式，提升醫(yī)療保障的可及性與便利性，切實減輕患者的長期醫(yī)療費用壓力。