惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、艾滋病等。
2025年，浙江杭州的參保人員若患有特定的慢性或嚴(yán)重疾病，可以申請(qǐng)辦理門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特病”）備案。成功備案后，患者在門診治療這些疾病所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以按照住院的結(jié)算方式進(jìn)行報(bào)銷，通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，從而大大減輕患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。該政策旨在為患有長(zhǎng)期、嚴(yán)重且需要持續(xù)門診治療的疾病患者提供更有力的醫(yī)療保障。
一、 可辦理門特病的病種范圍
2025年，杭州市納入門診特殊病種管理的疾病種類廣泛，涵蓋了多種重大慢性病和罕見(jiàn)病。具體病種根據(jù)官方規(guī)定執(zhí)行，旨在覆蓋對(duì)患者健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響較大的疾病。
主要門特病種名單 根據(jù)杭州市醫(yī)保政策，以下疾病屬于可申請(qǐng)門特病的范疇：
- 惡性腫瘤（包括門診放化療）
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 血友病
- 再生障礙性貧血
- 重性精神障礙
- 失代償期肝硬化
- 兒童孤獨(dú)癥
- 癲癇
- 腦癱
- 肺結(jié)核
- 慢性阻塞性肺疾病
- 阿爾茨海默病
- 帕金森病
- 尿毒癥透析（即慢性腎功能衰竭的門診透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 糖尿病胰島素治療
- 艾滋病
跨省直接結(jié)算病種 對(duì)于需要異地就醫(yī)的參保人員，杭州已開通部分門特病的跨省直接結(jié)算服務(wù)，方便患者在外省治療。目前支持跨省直接結(jié)算的病種相對(duì)集中。
杭州門特病跨省與本地病種范圍對(duì)比
對(duì)比維度
跨省直接結(jié)算病種
本地門特病種范圍
病種數(shù)量
5種
17種以上
具體病種
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療
惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、艾滋病等
主要目的
解決異地就醫(yī)直接報(bào)銷難題
覆蓋本市參保人員更廣泛的特殊病種需求
辦理要求
需事先完成本地門特病備案
需按本地規(guī)定流程申請(qǐng)備案
新增與動(dòng)態(tài)調(diào)整杭州的門特病種范圍并非一成不變，會(huì)根據(jù)疾病譜和醫(yī)?；鸪惺苣芰M(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如，癲癇和兒童孤獨(dú)癥已被明確納入門診特殊病種管理 ，體現(xiàn)了政策對(duì)特定人群的保障力度在加強(qiáng)。
二、 門特病的醫(yī)保待遇與報(bào)銷
成功備案為門特病后，患者可享受遠(yuǎn)優(yōu)于普通門診的醫(yī)保報(bào)銷待遇，其核心是將門診費(fèi)用視同住院費(fèi)用管理。
結(jié)算方式 備案成功后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門特病門診醫(yī)療費(fèi)用，將按照住院的結(jié)算辦法進(jìn)行報(bào)銷 。這意味著報(bào)銷比例通常遠(yuǎn)高于普通門診。
起付標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)是，門特病的門診費(fèi)用報(bào)銷通常不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)（即免起付線），參保人員可以直接按比例享受報(bào)銷 。
報(bào)銷比例與封頂線 具體的報(bào)銷比例和年度最高支付限額，會(huì)根據(jù)參保人員的類型（如職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別以及醫(yī)保基金的年度規(guī)定而有所不同。雖然具體數(shù)值未在檢索結(jié)果中明確，但其待遇水平是參照住院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定的，保障力度強(qiáng)。
三、 門特病的申請(qǐng)與備案流程
辦理門特病需要經(jīng)過(guò)規(guī)范的申請(qǐng)和備案程序，確保政策的公平、公正實(shí)施。
申請(qǐng)條件 申請(qǐng)者必須是杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，確認(rèn)患有上述規(guī)定的特殊病種。
備案途徑 備案方式多樣，方便參保人員辦理。部分病種（如惡性腫瘤、重性精神障礙等）可通過(guò)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理備案 。也可通過(guò)“浙江政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或“浙里辦”APP等線上渠道進(jìn)行申請(qǐng) 。
辦理材料 通常需要由指定醫(yī)院的副主任及以上職稱醫(yī)師（或?qū)？漆t(yī)師，如精神?。┏鼍咴\斷證明，并填寫《享受規(guī)定（特殊慢性）病種待遇備案表》等材料 。具體的材料清單以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求為準(zhǔn)。
2025年在浙江杭州，患有惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、重性精神障礙、失代償期肝硬化、兒童孤獨(dú)癥、癲癇、腦癱、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、帕金森病、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病胰島素治療、艾滋病等特定疾病的參保人員，均可按規(guī)定申請(qǐng)門診特殊病種備案。備案成功后，其門診治療費(fèi)用可按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，享受高比例報(bào)銷且通常免起付線的優(yōu)惠政策，有效緩解了重大慢性病患者的經(jīng)濟(jì)壓力。患者應(yīng)通過(guò)指定醫(yī)院或線上平臺(tái)完成備案，以確保及時(shí)享受相關(guān)醫(yī)保待遇。
