自2025年9月1日起施行，符合條件的六安市基本醫(yī)療保險參保人員可申請門診特殊病待遇。申請門診特殊病需滿足核心條件：申請人必須是六安市的基本醫(yī)療保險參保人員，并患有納入我市門診慢特病病種目錄范圍內(nèi)的疾病，且其病情程度、相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果等需符合全省統(tǒng)一發(fā)布的該病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。申請過程需提交規(guī)定材料，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織的臨床專家認(rèn)定通過。
一、 申請主體與病種范圍
參保身份要求：申請人必須是六安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在參保狀態(tài)正常的情況下方可提出申請。
病種范圍要求：所申請的疾病必須在現(xiàn)行的門診慢特病病種目錄內(nèi)。根據(jù)政策調(diào)整，六安市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄及編碼，2025年病種數(shù)量已擴充至83種，不僅涵蓋常見的高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等，還將戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、低磷性佝僂病等罕見病納入保障范圍 。
病種分類與待遇：門診慢特病通常分為慢性病和特殊病，不同類別的病種在報銷待遇上有所區(qū)別。下表列出了部分常見病種的分類及待遇差異：
病種
病種類別
年度支付限額（參考）
備注
高血壓
慢性病
數(shù)千元
執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并細(xì)分病種
糖尿病
慢性病
數(shù)千元
執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，合并細(xì)分病種
惡性腫瘤
特殊病
較高，可達(dá)數(shù)萬元
通常不設(shè)或設(shè)置較高年度限額
慢性腎功能衰竭
特殊病
較高，可達(dá)數(shù)萬元
透析治療費用保障
戈謝病
特殊病
高
新增罕見病，待遇優(yōu)厚
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與申請材料
- 統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：門診特殊病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格遵循安徽省醫(yī)療保障局發(fā)布的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，確保認(rèn)定的科學(xué)性和公平性 。這些標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)規(guī)定了每個病種需要達(dá)到的臨床癥狀、體征以及必須提供的醫(yī)學(xué)檢查、化驗報告的具體指標(biāo)。
- 核心申請材料：申請時需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交以下材料：《六安市基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》、本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡、與申請病種相關(guān)的既往病歷資料（包括住院病歷首頁、出院記錄、疾病診斷證明）、近期相關(guān)的檢查和化驗報告單等，所有材料需能充分證明病情符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
- 材料提交途徑：參保人員可選擇前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口現(xiàn)場辦理，或根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w安排，通過指定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行申報 。
三、 認(rèn)定流程與待遇享受
- 申請與受理：參保人員按規(guī)定提交完整的申請材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將對材料進行初步審核，確認(rèn)材料齊全、符合要求后予以受理 。
- 專家組織認(rèn)定：受理后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將組織具有相應(yīng)資質(zhì)的臨床專家（原則上需具有副高級及以上專業(yè)技術(shù)職稱）對申請人的材料進行專業(yè)評審和認(rèn)定 。認(rèn)定過程嚴(yán)格依據(jù)全省統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進行。
- 認(rèn)定時限與結(jié)果：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在受理申請后的20個工作日內(nèi)完成認(rèn)定工作，并將認(rèn)定結(jié)果通知申請人 。認(rèn)定通過的，自通過之日起開始享受門診特殊病的醫(yī)保報銷待遇；認(rèn)定不通過的，會告知具體原因。
- 待遇有效期與復(fù)審：門診特殊病待遇通常有有效期，有效期滿后需要進行復(fù)審。對于需要定期復(fù)審的病種，參保人員應(yīng)在待遇期滿前規(guī)定時間內(nèi)（通常為1個月內(nèi)）提出復(fù)審申請，以確保待遇的連續(xù)性 。
申請六安市2025年的門診特殊病資格，關(guān)鍵在于確認(rèn)自身參保狀態(tài)、所患疾病是否在全省統(tǒng)一的83種門診慢特病目錄內(nèi)，并準(zhǔn)備好能充分證明病情符合嚴(yán)格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的完整醫(yī)學(xué)資料。整個流程由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家進行專業(yè)、公正的認(rèn)定，自2025年9月1日起，新的《六安市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法》將正式施行，為符合條件的患者提供規(guī)范的門診醫(yī)療費用保障 。
