3-5個(gè)工作日
2025年江蘇無(wú)錫門(mén)診特殊病種（門(mén)特） 申請(qǐng)需由職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，通過(guò)線上“無(wú)錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)/APP或線下指定醫(yī)院醫(yī)保辦提交材料，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任以上醫(yī)師診斷認(rèn)定，審核通過(guò)后即可享受門(mén)特待遇，待遇自核準(zhǔn)之日起生效，有效期為一個(gè)醫(yī)療年度。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
參保資格
無(wú)錫市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，參保狀態(tài)正常。
病種范圍
- 核心病種：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、慢性腎功能衰竭（透析/非透析治療）、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥等8類）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等。
- 兒童專項(xiàng)病種：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（限居民醫(yī)保）。
- 新增病種：2025年新增肺纖維化、骨髓纖維化、顱內(nèi)良性腫瘤等，具體可通過(guò)“無(wú)錫醫(yī)保”APP查詢最新目錄。
二、申請(qǐng)材料與辦理渠道
必備材料
材料類型 通用要求 特殊病種補(bǔ)充要求 身份證明 身份證/社?？ㄔ半娮影?/td> 必需 診斷證明 二級(jí)以上醫(yī)院蓋章的診斷書(shū) 必需 病歷資料 近3個(gè)月門(mén)診病歷/出院小結(jié) 器官移植需近6個(gè)月住院記錄 專項(xiàng)檢查報(bào)告 部分病種需病理報(bào)告/影像學(xué)資料 惡性腫瘤需病理診斷，腎病需透析記錄 辦理渠道
- 線上辦理：通過(guò)“無(wú)錫醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)→“門(mén)慢特病待遇認(rèn)定”模塊提交電子版材料，3-5個(gè)工作日內(nèi)短信反饋結(jié)果，可在線下載電子門(mén)特證。
- 線下辦理：攜帶材料至市人民醫(yī)院、中醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦，由醫(yī)生協(xié)助填寫(xiě)《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》，醫(yī)保辦審核蓋章后錄入系統(tǒng)，即時(shí)辦理。
三、待遇享受與就醫(yī)管理
報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：在職人員97%、退休人員98.5%，不設(shè)起付線，與住院共用年度限額（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)連續(xù)繳費(fèi)滿5年為25萬(wàn)元）。
- 居民醫(yī)保：社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷90%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診需個(gè)人先行自付20%后再按比例報(bào)銷，年度限額20萬(wàn)元（連續(xù)繳費(fèi)滿5年增至25萬(wàn)元）。
- 自費(fèi)藥報(bào)銷：普通患者50%（年度限額5萬(wàn)元），低保/特困患者70%（年度限額8萬(wàn)元）。
定點(diǎn)醫(yī)院與變更
- 職工醫(yī)保：可選擇市人民醫(yī)院、江南大學(xué)附屬醫(yī)院等定點(diǎn)醫(yī)院，當(dāng)年內(nèi)不得變更。
- 居民醫(yī)保：限選精神衛(wèi)生中心、錫山人民醫(yī)院等，需先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理“長(zhǎng)期轉(zhuǎn)診”備案。
四、注意事項(xiàng)
- 資格復(fù)核：部分病種需每年復(fù)評(píng)（如惡性腫瘤、器官移植抗排異），逾期未申請(qǐng)將暫停待遇。
- 異地就醫(yī)：辦理異地就醫(yī)備案后，可在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例與無(wú)錫本地一致。
- 材料時(shí)效：診斷證明出具后6個(gè)月內(nèi)需提交申請(qǐng)，逾期需重新提供材料。
門(mén)特政策通過(guò)簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，為慢性病患者提供更高比例的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷。參保人員可根據(jù)自身情況選擇線上或線下渠道申請(qǐng)，確保材料齊全、及時(shí)復(fù)評(píng)，以充分享受醫(yī)保待遇。
