珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可申請(qǐng)門特，2025年政策覆蓋25種中額費(fèi)用病種及高額費(fèi)用病種
珠海市門診特定病種（門特）申請(qǐng)面向所有基本醫(yī)保參保人，覆蓋25種中額費(fèi)用病種和包括惡性腫瘤、再生障礙性貧血在內(nèi)的高額費(fèi)用病種。申請(qǐng)人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并提交相關(guān)材料，審核通過后享受醫(yī)保報(bào)銷，支付限額根據(jù)病種不同，最高可達(dá)15000元。
一、申請(qǐng)條件
- 1.參保狀態(tài)：珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保人員。
- 2.疾病范圍：符合《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種目錄》規(guī)定的病種（詳見下表）。
二、病種范圍對(duì)比
| 病種類型 | 具體疾病 |
|---|---|
| 中額費(fèi)用病種 | 結(jié)核?。ɑ顒?dòng)型）、慢性阻塞性肺疾病、高血壓（合并靶器官損害）、冠心病、心臟瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、心律失常、造血干細(xì)胞移植術(shù)后第一年、腎移植術(shù)后、肝移植術(shù)后、血友病、重型β-地中海貧血等25種。 |
| 高額費(fèi)用病種 | 難治性腎病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（失代償期）、惡性腫瘤（含惡性血液病）等。 |
三、所需材料
| 材料名稱 | 要求 |
|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書原件。 |
| 病歷資料 | 近期門診或住院病歷、檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理報(bào)告等）復(fù)印件并加蓋醫(yī)院公章。 |
| 身份證明 | 參保人身份證、社保卡原件及復(fù)印件。 |
| 其他 | 特殊病種需提供相關(guān)檢查報(bào)告（如腫瘤需病理報(bào)告、腎功能不全需肌酐檢測(cè)報(bào)告等）。 |
四、辦理流程
1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)：到珠海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如市人民醫(yī)院、中大五院等）醫(yī)保窗口提交材料。
2.審核備案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核材料后，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
3.待遇生效：審核通過后，次日起享受門特待遇，支付限額按自然日計(jì)算。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類型 | 支付限額 | 報(bào)銷規(guī)則 |
|---|---|---|
| 中額費(fèi)用病種 | 5500元/社保年度 | 符合《珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中額費(fèi)用門診病種藥品目錄》的費(fèi)用納入報(bào)銷，無起付線。 |
| 高額費(fèi)用病種 | 15000元/社保年度（如惡性腫瘤） | 治療相關(guān)費(fèi)用按住院待遇支付比例報(bào)銷，藥品范圍更廣。 |
珠海門特政策通過分類管理、明確病種目錄及支付限額，有效減輕慢性病和重癥患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)人需注意定期復(fù)診并及時(shí)更新認(rèn)定信息，確保待遇持續(xù)有效。具體政策以珠海市醫(yī)保局最新文件為準(zhǔn)。
