2025年株洲市門診特殊病種（門特病）覆蓋人群已超45萬(wàn)人
株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中，符合特定慢性病或特殊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)且需長(zhǎng)期門診治療者，可申請(qǐng)門特病待遇。申請(qǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種納入市級(jí)目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn)等條件，通過(guò)后可享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷比例。
一、申請(qǐng)門特病的核心條件
參保要求
城鄉(xiāng)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（新生兒、退役軍人等特殊群體除外）。
未參保或斷繳人員需補(bǔ)繳費(fèi)用后方可申請(qǐng)。
病種范圍
符合《株洲市2025年度門診特殊病種目錄》規(guī)定的38類疾病，包括惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
新增“兒童罕見(jiàn)病”專項(xiàng)病種（如脊髓性肌萎縮癥），覆蓋人群擴(kuò)大至18周歲以下參保兒童。
診斷與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，相關(guān)檢查報(bào)告需符合國(guó)家診療規(guī)范。
部分病種（如精神類疾病）需指定?？?/span>醫(yī)院認(rèn)定。
二、不同參保類型的待遇對(duì)比
| 對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 80%-95%（按病種分級(jí)） | 60%-85%（按病種分級(jí)） |
| 年度支付限額 | 5萬(wàn)-50萬(wàn)元（分病種） | 3萬(wàn)-20萬(wàn)元（分病種） |
| 起付線標(biāo)準(zhǔn) | 在職人員800元/年 | 500元/年 |
| 異地就醫(yī)備案 | 需備案后享受同等待遇 | 未備案者報(bào)銷比例下降20% |
三、特殊群體優(yōu)待政策
困難人員傾斜
低保對(duì)象、特困人員門特病報(bào)銷比例提高5%-10%，年度限額內(nèi)自付部分超過(guò)1萬(wàn)元可申請(qǐng)醫(yī)療救助。
老年人專項(xiàng)保障
70周歲以上參保人申請(qǐng)流程簡(jiǎn)化，可委托社區(qū)工作人員代辦材料審核。
門診與住院銜接
門特病待遇有效期內(nèi)，同一病種住院治療費(fèi)用同步納入門特病報(bào)銷范圍，避免重復(fù)自付。
2025年株洲門特病申請(qǐng)流程進(jìn)一步優(yōu)化，通過(guò)“湘醫(yī)保”APP可在線提交材料，審核時(shí)限壓縮至15個(gè)工作日內(nèi)。參保人需注意病種目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)補(bǔ)充相關(guān)診療證明以確保待遇連續(xù)性。
