佳木斯市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且繳費狀態(tài)正常，患有黑龍江省醫(yī)保目錄規(guī)定的 24 類特殊病種，包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等，非住院患者需提供 3 個月以上連續(xù)治療的門診病歷及檢查報告，滿足以上條件即可申請?zhí)厥忾T診。
一、參保身份要求
申請人必須是佳木斯市醫(yī)保參保人員，涵蓋了職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大群體。只有處于正常繳費狀態(tài)的參保者，才有資格提交特殊門診申請。一旦出現欠費等異常情況，將無法進行申請流程。舉例來說，若是職工醫(yī)保參保人因單位欠費導致醫(yī)保狀態(tài)異常，或是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未按時繳納年度費用，都不滿足這一基礎條件。
二、特殊病種范圍
特殊門診覆蓋的病種需在黑龍江省醫(yī)保目錄規(guī)定的 24 類特殊病種之中，以下為部分常見且具有代表性的病種及其認定要點：
- 惡性腫瘤：確診需要二級以上醫(yī)院出具的病理報告作為關鍵依據，同時結合影像檢查結果，如 CT、MRI 等影像學資料，來確定腫瘤的位置、大小、分期等信息，以此綜合判斷是否符合特殊門診申請標準。
- 尿毒癥透析：腎功能檢查報告能夠直觀反映腎臟功能受損程度，透析記錄則詳細記錄了透析的頻率、時間、方式等關鍵信息。一般要求每周至少進行 2 次透析，并有相關證明材料，以此作為申請?zhí)厥忾T診的必要支撐。
- 糖尿病并發(fā)癥：長期的血糖監(jiān)測記錄可呈現血糖波動情況，眼底檢查報告有助于判斷是否存在糖尿病視網膜病變等并發(fā)癥。只有當糖尿病合并器官損傷，如腎臟、眼部、神經等器官出現病變時，才符合特殊門診的申請條件。
- 高血壓 (III 期以上)：需要滿足高血壓 3 級以上病史 (收縮壓≥180mmHg 或舒張壓≥110mmHg)，并同時具備自發(fā)性腦出血、腦梗塞、高血壓腦病、心功能 I-Ⅲ 級、心肌梗塞病史、血肌酐輕度升高 (男≥ 115umol/L、女≥107umol/L) 、 眼底出血或滲出的 Ⅲ 期高血壓中的至少一項。
- 風濕性心臟病 (心功能不全 3 級以上)：符合既往有風濕熱病史；有明顯的呼吸困難、 咳嗽、伴有 (或不伴有) 咳血；X 線、心電圖顯示左心房擴大或左心室肥厚，超聲心動圖有二尖瓣狹窄或關閉不全；心功能 Ⅲ 級以上；風濕性心臟瓣膜置換術后，這 5 項中的 4 項即可。
- 肺源性心臟病 (慢性心力衰竭)：需要有既往明確診斷肺源性心臟病，右心衰癥狀和體征 (頸靜脈怒張或肝區(qū)壓痛 “+” 或肝頸靜脈反流征 “+” 或下肢浮腫等)，影像學提示心界擴大，肺動脈段突出或心臟彩超提示右心室擴大，心電圖顯示電軸右偏、順鐘向轉位、 肺性 P 波。
- 冠心病 (心功能不全 3 級以上)：職工醫(yī)保需具備冠心病所致的心?；謴推冢还跔顒用}旁路移植術；冠狀動脈支架安置術治療；有心絞痛或心肌梗塞病史、心功能 3 級以上以及心電圖、動態(tài)心電圖、冠脈造影、心臟 CT 等檢查報告單有明顯異常改變中的任何一項。居民醫(yī)保需具備前四項中任何一項。
- 腦血管病后遺癥：有腦梗塞或自發(fā)性腦出血病史即可。
- 肝硬化失代償期：需有肝功能減退、門脈高壓臨床表現；B 超、CT 或 MRI 提示肝硬化；白 / 球蛋白比例倒置。
- 慢性腎功能不全：有慢性腎功能不全病史，臨床表現為食欲不振、嘔吐、皮下水腫和 (或) 體腔積液、高血壓和心力衰竭、貧血或鈣磷代謝紊亂等多系統(tǒng)臨床癥狀，慢性腎功能衰竭期肌酐清除率 20-50ml/min 或血肌酐 177-442umol/L，需長期藥物治療，不需要透析治療。
- 糖尿病并發(fā)癥：有明確的糖尿病診斷，并有下列并發(fā)癥之一：四肢動脈病變；糖尿病腎病 IV 期以上 (含 IV 期)；既往 (1) 有心?；蚬诿}支架病史或 (2) 冠脈 256 狹窄≥50%。同時具備以上兩條可做診斷。
- 再生障礙性貧血：有詳細的病史資料及相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血標準，骨髓檢查至少一部分增生減低或重度減低，除外其他引起全血細胞減少的疾病 。
- 類風濕性關節(jié)炎：臨床明確診斷 “類風濕性關節(jié)炎”，功能分級達 Ⅲ 級及以上。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：有明顯診斷。
- 房顫：有典型的房顫癥狀和體征，臨床類型為持續(xù)性 房顫 (發(fā)作時間> 7d, 且不能自行終止)。
- 慢性阻塞性肺疾病：有慢性支氣管炎或肺氣腫病史，有慢性咳嗽、咳痰、進行性加重的呼吸困難，合并感染時可咳血痰或咳血，肺功能檢查出現氣流受限 (FEV1/FVC) <70% 的 Ⅱ 級 (中度) 以上或血氣分析存在呼吸衰竭。
- 慢性活動性病毒性肝炎：既往有病毒性肝炎病史，HBsAg 陽性 6 個月以上，乙肝病毒 DNA 陽性，需服用抗病毒藥物治療的；HBsAg 陽性，乙肝病毒 DNA 陰性，同時 ALT 異常或肝臟組織病理學檢查符合 (G≥2/S≥2) 或影像學檢查符合肝硬化，需服用抗病毒藥物治療的；HCV 感染 (HCV-RNA 陽性)，經過規(guī)范抗病毒治療結束后，復查 HCV-RNA 陽性，需繼續(xù)服用抗病毒藥物治療的。
- 腎病綜合征：病史超過半年以上，24 小時尿蛋白定量持續(xù)≥1g，伴高血壓、貧血、水腫及腎功能異常任意一項。
- 帕金森氏病或帕金森氏病綜合癥：既往明確診斷。
- 重癥肌無力：臨床表現為某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現出波動性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動后加重，休息后緩解、好轉，以眼外肌受累最常見。
- 骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化等：由詳細病史資料和明確診斷。
- 癲癇：涵蓋原因不明的特發(fā)性癲癇和因腦內各種明確病變或損傷所致的癥狀性癲癇。
- 布魯氏菌病：有流行病學史，臨床明確診斷，且有完整的住院病史資料。
- 艾滋病：實驗室檢查 HIV 抗體陽性，臨床明確診斷。
三、門診病歷及檢查報告要求
對于非住院患者而言，需提供 3 個月以上連續(xù)治療的門診病歷及相關檢查報告。這些資料能夠清晰展現患者的病情發(fā)展過程、治療方案以及治療效果等信息。例如，一位糖尿病患者申請?zhí)厥忾T診，其門診病歷應詳細記錄每次就診時的血糖測量值、用藥調整情況，同時附上近 3 個月內的糖化血紅蛋白、腎功能、眼底檢查等相關檢查報告，以此全面證明病情的穩(wěn)定性及治療的持續(xù)性。
在佳木斯，特殊門診的申請有著明確且細致的條件要求，只有符合上述參保身份、病種范圍以及門診病歷等多方面條件的患者，才能夠順利申請?zhí)厥忾T診，從而享受相應的醫(yī)保待遇，減輕醫(yī)療費用負擔。