30種病種、線上線下雙通道、3-5個工作日審核
2025年上海辦理門診慢特病需先確認病種在《門診特慢病病種目錄》內(nèi)，再通過線上“隨申辦”或線下醫(yī)院/醫(yī)保局窗口提交材料，審核通過后享受醫(yī)保報銷待遇，職工醫(yī)保報銷比例最高達90%，居民醫(yī)保達80%。
一、病種范圍與資格條件
覆蓋病種
2025年上海門診慢特病病種擴展至30項，新增肺動脈高壓、遺傳性血管性水腫等10類罕見病及慢性病，核心病種包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、重癥尿毒癥透析等。高血壓3級、糖尿病等慢性病需符合醫(yī)保目錄要求，普通腰間盤突出、慢性胃炎等未納入。參保要求
僅限職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人員，需正常繳納醫(yī)保費用，斷?？赡苡绊憟箐N限額及比例。
二、申請材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證） |
| 診斷證明 | 二級及以上醫(yī)院開具的近1年診斷證明（需加蓋公章） |
| 病歷資料 | 住院病歷（含出院小結(jié)、檢查報告）或門診病歷（連續(xù)3次以上就診記錄） |
| 特殊病種補充材料 | 惡性腫瘤需病理報告或CT/MRI影像；糖尿病需近半年血糖監(jiān)測記錄；尿毒癥需透析記錄 |
三、線上線下辦理流程
線上辦理（推薦）
- 平臺入口：通過“隨申辦”APP或“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP進入“特慢病申報”模塊。
- 操作步驟：實名注冊→上傳材料（診斷證明、病歷、身份證照片）→提交審核→3-5個工作日內(nèi)通過APP推送結(jié)果。
- 優(yōu)勢：無需線下跑腿，進度可實時查詢。
線下辦理
- 渠道選擇：
- 醫(yī)院醫(yī)保窗口：在二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)保辦填寫《門診大病登記申請單》，提交材料后由醫(yī)院代為上傳。
- 醫(yī)保局窗口：攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，工作日現(xiàn)場提交（建議提前查詢辦公時間）。
- 時效：受理后7個工作日內(nèi)反饋結(jié)果，通過后領(lǐng)取《門診慢特病專用病歷》。
- 渠道選擇：
四、待遇享受與報銷規(guī)則
報銷比例與限額
醫(yī)保類型 起付線 報銷比例 年度封頂線 職工醫(yī)保 500元 90%（退休人員更高） 30萬元 居民醫(yī)保 1000元 80%（基層醫(yī)院70%） 15萬元 特殊群體：低保/低收入家庭、罕見病患者可額外享受10%-15%報銷補助。
就醫(yī)管理
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：需選擇2家定點醫(yī)院（同一治療項目限1家），可通過“隨申辦”查詢開通慢特病結(jié)算的醫(yī)院名單。
- 待遇有效期：惡性腫瘤等重癥長期有效，高血壓、糖尿病等需每年復(fù)核（上傳最新體檢報告）。
五、跨省結(jié)算與異地就醫(yī)
- 覆蓋病種：支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等10種病種跨省直接結(jié)算，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5類。
- 備案流程：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，長三角地區(qū)“免備案”直接結(jié)算，其他地區(qū)需提前備案。
- 結(jié)算方式：持電子醫(yī)保憑證或社?？ㄔ诰歪t(yī)地定點醫(yī)院直接結(jié)算，僅支付自付部分；未開通結(jié)算服務(wù)的醫(yī)院需全額自費后回滬手工報銷。
2025年上海門診慢特病辦理已實現(xiàn)流程簡化與待遇優(yōu)化，線上申報高效便捷，線下服務(wù)覆蓋廣泛，參?；颊呖筛鶕?jù)自身情況選擇辦理渠道，確保材料齊全、按時復(fù)核，以充分享受醫(yī)保報銷福利。