參保滿6個(gè)月以上人員
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保參保人員
符合68種特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)患者
2025年甘肅隴南執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策，明確將參保職工和城鄉(xiāng)居民納入保障范圍，覆蓋68種特定病種。符合條件的申請(qǐng)人需滿足參保狀態(tài)正常、疾病診斷符合標(biāo)準(zhǔn)等要求，并按規(guī)定提交材料完成認(rèn)定流程。
一、保障對(duì)象與覆蓋范圍
基本參保群體
- 職工醫(yī)保參保人員：包括在職、退休及靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員：覆蓋農(nóng)村和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民，無(wú)繳費(fèi)年限限制，但需在參保年度內(nèi)完成繳費(fèi)。
特殊群體優(yōu)待
- 低收入家庭：低保對(duì)象、特困人員、返貧致貧人口等農(nóng)村低收入群體，可簡(jiǎn)化認(rèn)定流程并享受更高報(bào)銷比例（部分病種報(bào)銷比例達(dá)85%-95%）。
- 未成年人及特殊疾病患者：如血友病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等患者，可突破單病種限額，疊加報(bào)銷待遇。
| 群體類型 | 覆蓋病種數(shù) | 報(bào)銷比例 | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 68 | 60%-80% | 2000-8000 |
| 職工醫(yī)保 | 68 | 70%-90% | 3000-10000 |
| 低收入/特殊疾病患者 | 重點(diǎn)病種 | 85%-95% | 無(wú)封頂線（部分） |
二、病種認(rèn)定與申請(qǐng)條件
病種分類標(biāo)準(zhǔn)
- 一類病種：包括高血壓（高危）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病等，需提供二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及6個(gè)月以上病歷。
- 二類病種：如血友病、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤放化療，需在區(qū)級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院完成專項(xiàng)檢查并出具報(bào)告。
申請(qǐng)限制與優(yōu)化
- 城鄉(xiāng)居民最多申報(bào)2種病種，職工醫(yī)?？缮陥?bào)3種（需提供不同病種的獨(dú)立證明材料）。
- 異地長(zhǎng)期居住人員可通過(guò)線上平臺(tái)提交材料，部分病種支持“免申即享”（系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別就醫(yī)記錄并開通待遇）。
三、辦理流程與材料準(zhǔn)備
線下申請(qǐng)途徑
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)常見(jiàn)病種（如慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的初審，需攜帶身份證、醫(yī)?？?、近期病歷、檢查報(bào)告。
- 區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院：針對(duì)血友病、器官移植等復(fù)雜病種，需追加病理報(bào)告、手術(shù)記錄等?？瀑Y料。
線上辦理渠道
- 通過(guò)“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，審核周期縮短至5個(gè)工作日內(nèi)。
- 跨省異地就醫(yī)患者需在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，墊付費(fèi)用可回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷（需提供發(fā)票、費(fèi)用清單）。
政策實(shí)施后，年人均門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)降低約40%，特別是對(duì)慢性病、罕見(jiàn)病患者的保障力度顯著提升。通過(guò)分級(jí)診療、線上線下一體化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的改革目標(biāo)，切實(shí)提高了醫(yī)療保障的公平性和可及性。