52種及以上。
在2025年，海南省樂東縣符合條件的基本醫(yī)療保險參保人員，若患有特定的門診特殊疾病（也稱門診慢性特殊疾病或門特病），可以申請相關(guān)的門特病待遇。申請資格的核心在于參保人所患疾病必須屬于海南省規(guī)定的門特病病種范圍，并經(jīng)符合資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，其病情符合相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，需要在門診進(jìn)行長期治療。樂東縣的參保人，無論是職工醫(yī)保還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保者，只要滿足病種和認(rèn)定條件，均可按規(guī)定申請。
一、 申請門特病的基本條件
申請門特病并非所有疾病都可辦理，必須同時滿足以下幾項基本條件：
- 參保身份要求：申請人必須是海南省基本醫(yī)療保險的參保人員，且在申請時處于正常參保繳費狀態(tài)。這涵蓋了樂東縣的城鎮(zhèn)從業(yè)人員（職工）、城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員等各類參保群體 。
- 疾病病種要求：所患疾病必須屬于海南省公布的門診慢性特殊疾病病種目錄范圍。根據(jù)最新信息，海南省的門特病種已擴(kuò)大至52種及以上，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、肺動脈高壓、多發(fā)性硬化癥、銀屑病、病毒性肝炎等 。具體病種名單以海南省醫(yī)療保障局發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。
- 醫(yī)學(xué)認(rèn)定要求：必須由具備門特病認(rèn)定資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常是二級及以上醫(yī)院）根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》進(jìn)行明確診斷，并由醫(yī)生提出長期門診治療方案 ?；颊咝杼峁┩暾牟v、檢查報告等醫(yī)學(xué)證明材料。
- 治療必要性要求：該疾病需臨床診斷明確、病情相對穩(wěn)定，但治療方案變化不大，且需要在門診進(jìn)行長期或明確周期的治療，其門診醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍 。
二、 可申請的門特病病種及待遇
海南省的門特病管理根據(jù)病種的治療特點和費用情況，實行不同的結(jié)算和管理方式，主要分為按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算和按住院比例結(jié)算兩大類。
按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算的病種 這類病種有固定的年度或月度醫(yī)保支付額度，超出部分需患者自付。此方式常用于治療方案相對固定、費用可預(yù)估的疾病。
常見按定額結(jié)算的門特病種及待遇示例
病種
定額標(biāo)準(zhǔn) (示例)
結(jié)算方式特點
備注
惡性腫瘤門診放化療
年度定額 (如數(shù)萬元)
在定額內(nèi)按比例報銷，超支不補(bǔ)
國家談判藥品通常不占定額，單列計算
慢性腎功能衰竭 (透析)
月度/年度定額
在定額內(nèi)報銷，保障基本透析費用
費用較高，定額是重要保障
器官移植術(shù)后抗排異治療
年度定額
在定額內(nèi)按比例報銷
藥品費用高，定額管理控制成本
血友病
年度定額
在定額內(nèi)報銷凝血因子等治療費用
需定期輸注凝血因子
按住院比例結(jié)算的病種 這類病種不設(shè)固定額度，其門診醫(yī)療費用參照住院報銷政策，按比例計入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。這種方式更能保障費用波動大的疾病。
常見按住院比例結(jié)算的門特病種及待遇示例
病種
結(jié)算方式
報銷特點
備注
高血壓
按住院比例結(jié)算
超過起付線后，按住院報銷比例支付
與“兩病”門診用藥政策可能有銜接
糖尿病
按住院比例結(jié)算
超過起付線后，按住院報銷比例支付
與“兩病”門診用藥政策可能有銜接
腦血管意外后遺癥
按住院比例結(jié)算
費用計入年度封頂線，按比例報銷
適用于需要長期康復(fù)治療的患者
冠心病
按住院比例結(jié)算
費用計入年度封頂線，按比例報銷
2024年底已納入跨省直接結(jié)算
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
按住院比例結(jié)算
費用計入年度封頂線，按比例報銷
2024年底已納入跨省直接結(jié)算
特殊藥品與治療項目 對于部分使用國家談判藥品的門特病，政策有特殊規(guī)定。例如，用于慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、血友病、黃斑病變和肺動脈高壓等五種疾病的國家談判藥品，開藥時不占用所申請疾病的定額標(biāo)準(zhǔn)，實行單列支付，這大大減輕了患者的用藥負(fù)擔(dān) 。
在2025年，海南省樂東縣的參保人員申請門特病，核心在于其疾病是否屬于省級醫(yī)保部門公布的52種及以上的門診特殊疾病目錄，并能通過指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)認(rèn)定。無論是需要長期服藥控制的高血壓、糖尿病，還是需要高值藥品或特殊治療的惡性腫瘤、器官移植術(shù)后，只要符合條件，參保人即可申請享受相應(yīng)的門診費用報銷待遇，有效減輕長期門診治療帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。申請流程通?？赏ㄟ^“海南醫(yī)保”微信小程序線上辦理，或前往定點醫(yī)院醫(yī)保辦線下申請 。
