20個工作日
2025年山西大同市門診特殊病種辦理流程進(jìn)一步優(yōu)化，符合條件的參保人可通過規(guī)范流程高效完成認(rèn)定并享受醫(yī)保待遇。
一、病種范圍與分類
- 門診特殊疾病：包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等，不設(shè)年度支付限額，按住院比例報銷。
- 門診慢性病：涵蓋糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥、心臟瓣膜病等，按病種設(shè)置季度支付限額，支付比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級浮動。
| 病種類型 | 支付比例 | 支付限額 | 復(fù)審周期 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | 80%-90% | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 免復(fù)審 |
| 糖尿病并發(fā)癥 | 70%-85% | 季度限額1500元 | 2年一次（部分免審） |
| 尿毒癥透析 | 85%-90% | 按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 免復(fù)審 |
二、辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 基本材料：身份證、醫(yī)?？?、1寸照片2張、病史資料（出院記錄、檢查報告等）。
- 特定材料：
- 門診患者：門診病歷本、疾病證明書（需主任醫(yī)師簽名）。
- 住院患者：出院小結(jié)、病理報告單復(fù)印件。
醫(yī)院審核與填表
- 攜帶材料至二級以上定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，由責(zé)任醫(yī)師填寫《山西省大同市門診慢特病待遇認(rèn)定申請表》。
- 醫(yī)院鑒定委員會審核，符合條件者由醫(yī)師完成審批表并蓋章。
醫(yī)保部門審批
- 將材料提交至戶籍所在地社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，20個工作日內(nèi)完成審核。
- 惡性腫瘤等明確病種可隨時受理、即時辦結(jié)。
三、待遇享受與管理
- 報銷范圍：覆蓋與病種相關(guān)的檢查、藥品及治療費(fèi)用，按比例直接結(jié)算。
- 異地就醫(yī)：辦理異地備案后，可在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，部分病種支持跨省結(jié)算。
- 動態(tài)調(diào)整：
- 免復(fù)審病種：惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等10類疾病無需定期復(fù)審。
- 需復(fù)審病種：每2年提交一次病情證明，由醫(yī)院重新評估。
2025年大同市門診特殊病種政策以便民高效為核心，參保人需確保材料真實(shí)完整，及時關(guān)注醫(yī)保局動態(tài)更新。對不符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病、高血壓患者，可納入“兩病”門診用藥保障體系，享受基礎(chǔ)待遇。