46種。
自2025年起，山西省陽泉市的城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可為46種納入省級(jí)統(tǒng)一規(guī)范的門診慢特病申請(qǐng)?zhí)厥忾T診待遇。此舉旨在減輕患有長(zhǎng)期性、嚴(yán)重性疾病參保患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，確保其門診治療費(fèi)用得到醫(yī)?；鸬挠行еЦ丁ｊ柸幸褕?zhí)行全省統(tǒng)一的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和基金支付范圍，參保人員在認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。對(duì)于部分診斷明確的病種，辦理流程也得到優(yōu)化，以方便患者及時(shí)享受待遇。
（一） 病種范圍與分類 陽泉市執(zhí)行的門診慢特病共分為兩大類：門診特殊疾病和門診慢性病，總計(jì)46種。這一目錄由山西省統(tǒng)一制定，確保了全省范圍內(nèi)政策的公平性和一致性。
- 門診特殊疾病：此類疾病通常指治療費(fèi)用高昂、病情嚴(yán)重且需要長(zhǎng)期管理的疾病?；颊咴陂T診接受治療的費(fèi)用，其管理參照住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 惡性腫瘤門診治療
- 器官移植抗排異治療
- 血友病
- 尿毒癥透析
- 結(jié)核病
- 重性精神疾病（包括精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 門診慢性病：此類疾病指需要長(zhǎng)期藥物治療、病情相對(duì)穩(wěn)定但對(duì)健康損害大的慢性疾病。
- 高血壓（特別是3級(jí)高血壓且伴有高危因素或靶器官損害）
- 糖尿病（特別是合并嚴(yán)重并發(fā)癥者）
- 冠心病
- 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）
- 慢性肝炎（如乙型、丙型肝炎）
- 其他如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等。
- 全省統(tǒng)一與地方執(zhí)行：自2025年起，除尿毒癥透析病種可能仍執(zhí)行陽泉市原有待遇標(biāo)準(zhǔn)外，其他所有門診慢特病的病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)均執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定，實(shí)現(xiàn)了制度的規(guī)范化 。
下表列出了部分主要門診慢特病的分類及特點(diǎn)：
疾病類別 | 具體病種示例 | 費(fèi)用特點(diǎn) | 管理方式 |
|---|---|---|---|
門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析 | 單次或累計(jì)費(fèi)用極高，治療周期長(zhǎng) | 參照住院管理，費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付 |
門診慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 | 需長(zhǎng)期、規(guī)律用藥，費(fèi)用持續(xù)發(fā)生 | 按病種設(shè)定年度支付限額，按季度管理 |
精神類疾病 | 重性精神疾病（如精神分裂癥） | 治療復(fù)雜，需長(zhǎng)期服藥和隨訪 | 納入統(tǒng)一病種管理，有專門的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
（二） 待遇與報(bào)銷政策 參保人員成功辦理特殊門診后，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種直接相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，將按照規(guī)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇：門診特殊疾病的待遇參照住院標(biāo)準(zhǔn)管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，而是計(jì)入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額內(nèi) 。門診慢性病則根據(jù)不同的病種，設(shè)有相應(yīng)的年度支付限額，并按季度進(jìn)行管理，以確?；鸬暮侠硎褂?。
- 職工醫(yī)保待遇：職工醫(yī)保也同步執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。具體的報(bào)銷比例、起付線和年度支付限額，會(huì)根據(jù)陽泉市職工醫(yī)保的具體政策執(zhí)行，通常待遇水平高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
- 異地就醫(yī)：按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案的參?；颊?，可以在備案地的門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算其醫(yī)療費(fèi)用，大大方便了異地居住或就醫(yī)的患者 。
（三） 申請(qǐng)與認(rèn)定流程 辦理特殊門診需要經(jīng)過規(guī)范的認(rèn)定程序，以確保待遇的公平和基金的安全。
- 申請(qǐng)材料：通常需要提供個(gè)人醫(yī)?？?/strong>或社會(huì)保障卡、有效身份證件，以及能夠證明所患疾病符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)資料，如既往的住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等 。辦理材料力求精簡(jiǎn)，避免模糊表述 。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：由陽泉市醫(yī)療保障部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理和初步認(rèn)定。參保人員需先到這些醫(yī)院的相關(guān)?？崎T診就診，由醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估并開具申請(qǐng)表 。
- 辦理時(shí)限：對(duì)于惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種，應(yīng)做到隨時(shí)受理、及時(shí)辦結(jié) 。對(duì)于其他病種，從受理到辦結(jié)的時(shí)限一般不超過20個(gè)工作日 。
2025年在山西陽泉，共有46種疾病被納入門診慢特病保障范圍，涵蓋了從惡性腫瘤、器官移植到高血壓、糖尿病等多種重大及慢性疾病。參保人員通過在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成規(guī)范的認(rèn)定流程，即可享受相應(yīng)的特殊門診醫(yī)保報(bào)銷待遇。這一政策通過全省統(tǒng)一病種和標(biāo)準(zhǔn)，顯著提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和公平性，有效減輕了廣大慢性病患者的長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用壓力，是完善多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措。
