2025年江蘇連云港門特病種覆蓋12類28個(gè)病種，新增兒童Ⅰ型糖尿病等3個(gè)病種，報(bào)銷比例最高達(dá)100%。
2025年江蘇連云港基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病（簡(jiǎn)稱“門特”）政策明確，門特病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等12大類28個(gè)具體病種，覆蓋透析治療、抗排異治療、罕見病及兒童特殊疾病等。參保人員經(jīng)認(rèn)定后，可享受門診醫(yī)療費(fèi)用與住院共用年度支付限額的待遇，部分病種報(bào)銷比例可達(dá)100%。
一、門特病種分類及范圍
全省統(tǒng)一的門診特殊病種（N類）
- 惡性腫瘤（含白血病放化療）
- 慢性腎功能衰竭（透析治療及非透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（含造血干細(xì)胞）
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 血友病
- 肺結(jié)核
- 嚴(yán)重精神障礙（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 新增病種：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥
地方擴(kuò)展病種（X類）
根據(jù)連云港市政策，部分病種可能包含老年性白內(nèi)障、家庭病床等。
二、門特待遇保障標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
病種類型 報(bào)銷比例 年度支付限額 甲類傳染病、嚴(yán)重精神障礙 100% 與住院共用限額 腹膜透析 95% 同上 其他病種（如血友病） 90% 血友病：輕度 2萬元/年，中重度 15 萬元/年 惡性腫瘤、器官移植等 90% 不設(shè)上限 起付線與結(jié)算方式
- 免起付線：所有門特病種暫不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，符合規(guī)定的費(fèi)用可直接刷醫(yī)保卡報(bào)銷。
三、門特申請(qǐng)與管理流程
認(rèn)定條件與材料
- 需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明、病歷資料及檢查報(bào)告。
- 兒童病種需監(jiān)護(hù)人陪同并提交身份證明。
辦理渠道
- 線上：通過“連云港醫(yī)保”小程序或國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP提交申請(qǐng)。
- 線下：攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)窗口辦理。
待遇銜接
省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，門特資格自動(dòng)延續(xù)，無需重復(fù)認(rèn)定。
四、與其他醫(yī)保待遇的關(guān)系
- 與住院共用限額：門特年度支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，超出部分按住院政策報(bào)銷。
- “兩病”協(xié)同保障：高血壓、糖尿病患者在門特基礎(chǔ)上，可疊加享受“兩病”門診用藥專項(xiàng)報(bào)銷（封頂線3000-3500元）。
五、特殊人群政策
- 學(xué)生意外傷害：在校學(xué)生因跌傷、燒傷等意外產(chǎn)生的門診費(fèi)用，按60%-80%比例報(bào)銷，年度封頂3000元。
- 困難群體傾斜：低保、特困人員的大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
：2025年連云港門特政策顯著擴(kuò)大了病種覆蓋范圍，尤其關(guān)注罕見病、兒童疾病及慢性重癥患者的長(zhǎng)期治療需求。通過簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、提高報(bào)銷比例、取消起付線等措施，有效降低了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人可根據(jù)自身病情選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過線上線下渠道便捷辦理，享受與住院同等力度的醫(yī)保保障。
