68類病種、職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員

2025年甘肅平?jīng)鲩T診特病申請對象為參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費的人員，需確診為平?jīng)鍪虚T診特病病種目錄內(nèi)疾?。ê〗y(tǒng)一的63種Ⅰ類病種及平?jīng)鍪行略龅?種Ⅱ類病種），并提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及病歷資料。

一、申請條件與病種范圍

1. 參保要求

• 職工醫(yī)保：平?jīng)鍪新毠めt(yī)保參保人員，正常繳費且未處于待遇暫停期。
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：平?jīng)鍪谐青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，按年度正常繳費。
• 異地參保：異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的異地就醫(yī)備案證明。

2. 病種范圍

平?jīng)鍪?025年門診特病病種共68類，分為以下兩類：

3. 診斷與材料要求

• 診斷標準：需符合《甘肅省門診慢特病診斷標準》，由二級及以上醫(yī)療機構(gòu)確診。
• 必備材料：
  • 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證；
  • 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)蓋章的診斷證明（明確病種及病情程度）；
  • 近6個月內(nèi)的住院病歷、檢查報告單（如病理報告、影像學(xué)檢查）；
  • 填寫完整并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)初審蓋章的《門診慢特病病種待遇認定申請表》。

二、申請流程與辦理渠道

1. 辦理渠道對比

2. 審核與備案流程

• 提交申請：按渠道要求上傳或提交材料，確保信息完整。
• 材料初審：醫(yī)保部門1個工作日內(nèi)核驗材料完整性，缺失需在3個工作日內(nèi)補正。
• 專家評審：3-5個工作日內(nèi)完成病種資格認定，高費用病種需專家組復(fù)核。
• 公示備案：審核通過后公示5個工作日，無異議即納入特病管理，即時享受待遇。

三、待遇標準與結(jié)算規(guī)則

1. 報銷比例與起付線

2. 年度支付限額

• 單病種限額：按病種設(shè)定，如惡性腫瘤門診治療年度限額10萬元，慢性腎功能衰竭（透析）8萬元。
• 多病種限額：最多可申報2種病種，限額為最高病種限額+500元定額（按最高限額分解到月份計算）。

3. 異地就醫(yī)結(jié)算

• 跨省直接結(jié)算：高血壓（高危）、糖尿病伴并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療等10種病種可跨省直接結(jié)算，需提前辦理異地就醫(yī)備案。
• 手工報銷：未實現(xiàn)直結(jié)的病種，需回參保地提交材料手工報銷。

四、注意事項

1. 動態(tài)管理：備案有效期與自然年度一致，次年需重新審核；每年至少復(fù)查1次，未復(fù)查將暫停待遇。
2. 材料規(guī)范：診斷證明需明確病種及病情，病歷資料需包含完整治療記錄，缺失將延長辦理時間。
3. 政策調(diào)整：病種目錄及報銷比例可能年度調(diào)整，需關(guān)注平?jīng)鍪嗅t(yī)保局官方通知。

2025年甘肅平?jīng)鲩T診特病政策通過擴大病種覆蓋、提高報銷比例、簡化辦理流程，為參?；颊咛峁└憬莸谋Ｕ?。符合條件的參保人員可根據(jù)自身病情，通過線上或線下渠道提交申請，確保及時享受門診特病醫(yī)保待遇。