38種慢性病納入門診特病保障范圍，參保人員連續(xù)繳費滿1年可申請
2025年內(nèi)蒙古通遼市基本醫(yī)療保險參保人員符合特定條件的，可申請門診特殊疾病待遇。申請需滿足參保狀態(tài)正常、病種屬于政策規(guī)定范圍、提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷證明等核心要求，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)報銷待遇。
一、參保條件與身份要求
參保狀態(tài)
申請人需處于基本醫(yī)療保險（職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）正常繳費狀態(tài)，且連續(xù)參保時間不少于12個月。斷繳補繳后需重新計算連續(xù)繳費年限。身份限制
僅限通遼市戶籍或持有居住證的參保人員，異地安置人員需提供備案證明。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人申請流程存在差異，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)以參保類型為準(zhǔn)。
| 參保類型 | 申請身份要求 | 待遇支付比例（2025年） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 通遼戶籍/居住證+連續(xù)繳費12個月 | 70%-85%（按病種分級） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 通遼戶籍+連續(xù)繳費12個月 | 60%-75%（按病種分級） |
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
政策覆蓋病種
通遼市2025年門診特病涵蓋38類慢性疾病，主要包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、終末期腎病等重大慢性病，具體病種以《通遼市門診特殊疾病目錄（2025版）》為準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)診斷要求
需提供二級及以上公立醫(yī)院的住院病歷、檢查報告及?？?/span>醫(yī)生診斷證明。部分病種（如帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）需滿足《國家臨床診療指南》明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程記錄不少于6個月。
| 病種類別 | 典型病種示例 | 診斷材料要求 |
|---|---|---|
| 重大器官疾病 | 心臟移植術(shù)后、肝硬化 | 住院手術(shù)記錄+術(shù)后復(fù)查報告（近3個月） |
| 內(nèi)分泌代謝類 | 糖尿病并發(fā)癥、甲亢危象 | 血糖監(jiān)測記錄+并發(fā)癥影像學(xué)報告 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 癲癇、運動神經(jīng)元病 | 腦電圖異常+神經(jīng)?？?/span>會診意見 |
三、申請流程與材料提交
初審與公示
參保人通過“通遼醫(yī)保”APP提交電子材料，或至參保地醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場申報。初審通過后需在社區(qū)公示5個工作日，無異議后進入復(fù)核環(huán)節(jié)。材料清單
基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)保憑證、近期免冠照片
醫(yī)學(xué)材料：住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）、檢查報告原件、診斷證明書
特殊病種附加材料：如器官移植需提供手術(shù)同意書、抗排異用藥清單
四、待遇享受與年度審核
門診特病待遇自審核通過次月起生效，實行年度復(fù)核制度。參保人需每年12月前提交近3個月復(fù)查報告，未通過復(fù)核或材料不全者將暫停待遇。2025年起，通遼市對高血壓、糖尿病等12類慢性病實行“長處方”政策，單次配藥量可達(dá)3個月。
通遼市門診特病政策通過精準(zhǔn)保障重大慢性病患者醫(yī)療需求，有效減輕參保人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。申請人需注意材料完整性與時效性，及時關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的年度目錄調(diào)整通知，確保持續(xù)享受合規(guī)待遇。