特殊病種保障覆蓋全州城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，2025年新增3類慢性病納入保障范圍。
在新疆博爾塔拉蒙古自治州，符合以下條件的居民可申請(qǐng)?zhí)厥獠》N醫(yī)療保障：長期患有指定慢性病或重大疾病，且持有州內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明，同時(shí)為當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）正常參保人員。特殊病種范圍涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植抗排異治療等20余種疾病，并于2025年新增重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、兒童生長激素缺乏癥三類病種。
一、申請(qǐng)資格核心條件
參保要求
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且當(dāng)前參保狀態(tài)正常。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：當(dāng)年已完成繳費(fèi)且無中斷記錄。
疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 病種需列入《博爾塔拉州基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄（2025版）》。
- 提供近1年內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院或州級(jí)?？漆t(yī)院的病理報(bào)告、影像檢查及長期隨訪記錄。
經(jīng)濟(jì)核查條款
非工傷導(dǎo)致的疾病需通過醫(yī)保局家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)，低保、特困人員可免經(jīng)濟(jì)審查直接通過。
二、申請(qǐng)流程與材料清單
| 流程階段 | 操作步驟 | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 初審 | 向參保地醫(yī)保中心提交申請(qǐng) | 身份證、社?？?、疾病診斷證明原件、近期檢查報(bào)告 | 5個(gè)工作日 |
| 復(fù)核 | 醫(yī)保專家委員會(huì)組織病歷評(píng)審 | 病歷復(fù)印件、用藥清單、治療方案 | 10個(gè)工作日 |
| 公示 | 通過審核后在社區(qū)公告欄公示 | 無 | 3個(gè)工作日 |
三、政策支持與報(bào)銷比例
醫(yī)療費(fèi)用減免
- 特殊病種門診報(bào)銷比例：城鎮(zhèn)職工85%，城鄉(xiāng)居民70%，年度最高支付限額30萬元。
- 住院治療按90%比例報(bào)銷，惡性腫瘤放化療費(fèi)用全額納入醫(yī)保支付范圍。
用藥保障機(jī)制
納入國家談判藥品目錄的靶向藥、免疫制劑實(shí)行“雙通道”供藥，可在醫(yī)院或指定藥店直接結(jié)算。
四、特殊人群專項(xiàng)政策
未成年人及老年人
- 14周歲以下兒童申請(qǐng)兒童生長激素缺乏癥，可憑生長發(fā)育監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)簡化病理報(bào)告要求。
- 65歲以上老人慢性病復(fù)審周期由1年延長至2年。
異地就醫(yī)群體
長期居住外州人員需辦理異地就醫(yī)備案，可在備案地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷比例降低5-10%。
五、監(jiān)督與爭議處理
- 設(shè)立12393醫(yī)保服務(wù)熱線，對(duì)審核結(jié)果有異議者可在5個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。
- 偽造病歷或冒名申請(qǐng)者將被列入醫(yī)保失信名單，追回資金并處2-5倍罰款。
博爾塔拉州通過擴(kuò)大病種覆蓋范圍、簡化復(fù)審流程、強(qiáng)化用藥保障，確保特殊病患享受“一站式”醫(yī)療救助服務(wù)。參保人需密切關(guān)注州醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布的年度目錄更新，及時(shí)提交材料以享受政策紅利。