1-3個(gè)工作日完成審核。
在2025年的青海西寧，符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員若需長期在門診治療特定疾病，可申請(qǐng)門診特殊病（門特）待遇資格。獲得資格后，患者在門診產(chǎn)生的、符合規(guī)定的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用將按更高比例報(bào)銷，有效減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)流程已大幅簡化，主要通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)定，實(shí)現(xiàn)“即來即辦”，無需再經(jīng)參保單位或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層層審批。申請(qǐng)人需根據(jù)所申請(qǐng)的病種，準(zhǔn)備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明材料，提交至指定醫(yī)院的醫(yī)?？七M(jìn)行審核認(rèn)定。
一、 申請(qǐng)資格與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)門特資格的核心在于醫(yī)學(xué)診斷，必須由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的材料證明參保人患有規(guī)定的慢性病或特殊病種。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)青海省統(tǒng)一發(fā)布的病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)。
基本資格條件 申請(qǐng)者必須是青海省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且在參保狀態(tài)正常。
醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)各異，通常需要提供能確診的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。例如，某些腫瘤類疾病需要病理組織學(xué)確診報(bào)告單 ，血液病可能需要骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告單 。對(duì)于部分無法進(jìn)行病理檢查的情況，可依據(jù)影像學(xué)和臨床表現(xiàn)綜合判斷 。部分病種可能要求提供為期一年的門診病歷記錄（至少3次就診）或一次住院史 。
可申請(qǐng)的病種范圍 青海省規(guī)定的門診特殊病慢性病種類較多，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療等 。具體病種清單及標(biāo)準(zhǔn)由省級(jí)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定。
二、 所需申請(qǐng)材料
申請(qǐng)材料是證明患者病情的關(guān)鍵，必須真實(shí)、完整、有效。
核心申請(qǐng)表格 必須填寫《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》（或《待遇認(rèn)定表》） 。此表格是申請(qǐng)的必備文件。
醫(yī)學(xué)證明材料 這是材料的核心部分，具體要求因病種而異，通常包括：
- 住院病歷：出院記錄（小結(jié)）、住院病案首頁等 。
- 門診病歷：長期的門診就診記錄，特別是針對(duì)申請(qǐng)病種的診療記錄 。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如腦電圖、病理報(bào)告、骨髓檢查、影像學(xué)報(bào)告（CT、MRI等）等能支持診斷的各類報(bào)告單 。
身份與參保憑證 申請(qǐng)人本人的身份證原件及復(fù)印件，以及能證明其醫(yī)保參保狀態(tài)的有效憑證。
三、 申請(qǐng)流程與辦理機(jī)構(gòu)
流程已實(shí)現(xiàn)簡化，主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端完成。
領(lǐng)取表格 申請(qǐng)人可前往省內(nèi)各三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？疲騾⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《鑒定表》及相關(guān)資料 。
提交申請(qǐng)與審核 申請(qǐng)人將填好的《鑒定表》和所有醫(yī)學(xué)證明材料提交給指定醫(yī)院的醫(yī)?？?。目前實(shí)行“即來即辦”模式，由醫(yī)院醫(yī)?？平M織專家進(jìn)行審核認(rèn)定，取消了以往的多環(huán)節(jié)審批 。審核時(shí)間通常在1-3個(gè)工作日內(nèi)完成。
辦理機(jī)構(gòu) 主要辦理機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？?。雖然以往要求在三級(jí)或最高級(jí)別醫(yī)院，但政策已向基層傾斜，部分病種的鑒定醫(yī)院級(jí)別已降低 。具體可辦理的醫(yī)院名單，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或目標(biāo)醫(yī)院的醫(yī)?？?。
以下表格對(duì)比了申請(qǐng)門特資格的關(guān)鍵信息：
對(duì)比項(xiàng)目 | 詳細(xì)信息 |
|---|---|
申請(qǐng)資格 | 青海省城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，狀態(tài)正常。 |
核心材料 | 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》；能確診的醫(yī)學(xué)證明材料（住院病歷、門診記錄、檢查報(bào)告等）；身份證。 |
辦理地點(diǎn) | 省內(nèi)各三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科；參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（可領(lǐng)表）。 |
辦理流程 | 領(lǐng)表 → 準(zhǔn)備材料 → 醫(yī)院醫(yī)保科提交 → 專家審核 → 即時(shí)認(rèn)定。 |
辦理時(shí)限 | 材料齊全情況下，通常1-3個(gè)工作日完成審核認(rèn)定。 |
政策優(yōu)勢(shì) | 實(shí)行“即來即辦”，簡化程序，取消多項(xiàng)蓋章環(huán)節(jié)，提高效率 。 |
在2025年的青海西寧，申請(qǐng)門診特殊病待遇已變得更為便捷高效。整個(gè)過程聚焦于醫(yī)學(xué)認(rèn)定，通過在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理，大大縮短了等待時(shí)間。參保人員只需準(zhǔn)備好符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明材料和申請(qǐng)表格，前往指定醫(yī)院的醫(yī)?？萍纯赏瓿缮暾?qǐng)。獲得資格后，將在門診享受更高的基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷待遇，這對(duì)于需要長期門診治療的慢性病患者而言，是一項(xiàng)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要保障措施。
