年度限額1.1萬(wàn)元，線上審核3-5個(gè)工作日
2025年江蘇宿遷市特殊病種手機(jī)申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化辦理，參保人通過江蘇醫(yī)保云APP或國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)即可完成線上申報(bào)，覆蓋病種擴(kuò)展至68種，包含惡性腫瘤、尿毒癥等高發(fā)疾病。
一、政策背景與適用范圍
- 覆蓋病種
2025年宿遷市執(zhí)行全國(guó)統(tǒng)一特殊病種目錄，新增風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等17類疾病，具體目錄可通過“宿遷醫(yī)保”微信公眾號(hào)實(shí)時(shí)查詢。 - 適用對(duì)象
- 宿遷市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及職工醫(yī)保參保人員
- 經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診的在檔患者
二、手機(jī)申請(qǐng)操作全流程
入口選擇
- 本地通道：下載江蘇醫(yī)保云APP（優(yōu)先推薦）
- 國(guó)家通道：登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP（支持異地備案）
實(shí)名認(rèn)證
認(rèn)證方式 所需材料 審核時(shí)效 人臉識(shí)別 身份證原件 即時(shí)生效 銀行卡驗(yàn)證 社?？?銀行卡 2小時(shí)內(nèi) 材料上傳規(guī)范
- 必傳項(xiàng)：
- 加蓋醫(yī)院公章的診斷證明書
- 6個(gè)月內(nèi)住院病歷（含病理報(bào)告）
- 醫(yī)保電子憑證或社保卡照片
- 補(bǔ)充項(xiàng)（視病種而定）：
- 腫瘤患者需病理切片報(bào)告
- 尿毒癥患者需透析治療記錄
- 必傳項(xiàng)：
智能填報(bào)系統(tǒng)
系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別病歷關(guān)鍵信息生成《特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，需重點(diǎn)核對(duì)：- 用藥方案與劑量
- 治療方案周期
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇（最多3家）
三、審核與待遇開通
- 審核機(jī)制
- 初審：AI系統(tǒng)自動(dòng)篩查材料完整性（24小時(shí)內(nèi)）
- 終審：醫(yī)保局專家團(tuán)隊(duì)復(fù)核（3-5個(gè)工作日）
- 結(jié)果查詢
通過APP“辦理進(jìn)度”欄查看，審核通過后自動(dòng)開通門診特殊病種統(tǒng)籌賬戶，次月生效。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與使用規(guī)范
| 病種類型 | 年度限額（元） | 報(bào)銷比例 | 用藥目錄 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 80,000 | 85% | 國(guó)家談判藥品 |
| 尿毒癥 | 110,000 | 90% | 透析耗材+藥品 |
| 器官移植 | 58,000 | 92% | 抗排異藥物 |
注：乙類藥品需先自付10%，再按比例報(bào)銷。
特殊病種線上申請(qǐng)顯著提升服務(wù)效率，但需注意診斷證明書有效期為6個(gè)月，超期需重新開具。建議參保人在提交后每日查看APP推送消息，若顯示“材料補(bǔ)正”，須在3個(gè)工作日內(nèi)重新上傳。慢性病與特殊病種待遇不可疊加享受，具體政策細(xì)節(jié)可通過12393醫(yī)保服務(wù)熱線咨詢。
