30種
2025年云南昆明特殊門診病種范圍延續(xù)2024年政策，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化、脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎等30種疾病，參保人確診后可按規(guī)定申請(qǐng)特殊門診待遇，享受更高報(bào)銷比例和年度支付限額。
一、特殊門診病種范圍與認(rèn)定條件
常見重大疾病
包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病等，需提供三級(jí)醫(yī)院確診病歷及病理報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。新增及調(diào)整病種
2023年起新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）、特發(fā)性肺纖維化（IPF）、多發(fā)性硬化、特發(fā)性炎性肌病，并將強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化由慢性病調(diào)整為特殊病，需?？漆t(yī)師診斷并提交相關(guān)檢查資料。罕見病種
2024年新增脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá)—威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、視神經(jīng)脊髓炎等6種罕見病，需提供基因檢測(cè)或?qū)？拼_診證明。
表：2025年云南昆明特殊門診病種分類及認(rèn)定要求
病種類別 | 代表病種 | 認(rèn)定材料要求 | 是否需定期復(fù)審 |
|---|---|---|---|
常見重大疾病 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 三級(jí)醫(yī)院病理報(bào)告、住院記錄 | 否 |
新增及調(diào)整病種 | 克羅恩病、漸凍癥、強(qiáng)直性脊柱炎 | ?？圃\斷書、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查 | 否 |
罕見病種 | 脊髓性肌萎縮癥、肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 基因檢測(cè)報(bào)告、罕見病診療中心確診證明 | 否 |
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
職工醫(yī)保待遇
起付線不高于三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（昆明約880元），報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（二級(jí)醫(yī)院90%，三級(jí)醫(yī)院85%），封頂線與住院合并計(jì)算（最高約15萬-20萬元）。居民醫(yī)保待遇
年度起付線1200元，報(bào)銷比例70%，封頂線與住院合并（最高約6萬-15萬元）。特殊藥品與長期處方
特殊病種用藥納入醫(yī)保目錄，支持最長3個(gè)月長處方，罕見病藥品可“雙通道”購藥（定點(diǎn)醫(yī)院+藥店）。
表：2025年云南昆明特殊門診醫(yī)保待遇對(duì)比
參保類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例（%） | 年度封頂線（萬元） | 是否支持長處方 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | ≤880 | 85-90 | 15-20（與住院合并） | 是 |
居民醫(yī)保 | 1200 | 70 | 6-15（與住院合并） | 是 |
三、申請(qǐng)流程與經(jīng)辦服務(wù)
申請(qǐng)材料
需提交《門診特殊病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、確診病歷、檢查報(bào)告、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件。辦理渠道
- 線下：參保地醫(yī)保中心或二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)保窗口。
- 線上：“云南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序、“一部手機(jī)辦事通”APP提交材料，全程網(wǎng)辦。
異地就醫(yī)與結(jié)算
備案后可在省外開通特殊病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院直接報(bào)銷，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療跨省直接結(jié)算。
表：特殊門診申請(qǐng)與經(jīng)辦服務(wù)對(duì)比
服務(wù)類型 | 辦理方式 | 所需時(shí)間 | 是否支持異地 |
|---|---|---|---|
線下申請(qǐng) | 醫(yī)保中心或醫(yī)院窗口 | 3-5個(gè)工作日 | 是（需備案） |
線上申請(qǐng) | “云南醫(yī)?！毙〕绦?、政務(wù)APP | 1-3個(gè)工作日 | 是 |
異地結(jié)算 | 備案后跨省定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算 | 實(shí)時(shí) | 部分病種支持 |
2025年云南昆明特殊門診政策覆蓋30種重大及罕見疾病，通過提高報(bào)銷比例、簡化申請(qǐng)流程、擴(kuò)大異地結(jié)算范圍，切實(shí)減輕患者長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人可根據(jù)病種類型和醫(yī)保類別享受差異化保障待遇。
