67種
2025年江西南昌門診特病病種總數(shù)為67種，分為基礎(chǔ)病種35種（全省統(tǒng)一納入）和拓展病種32種（各地市選擇性納入），涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等需長期治療的慢性病及重大疾病。
一、病種分類與范圍
1. 按保障層級分類
| 類別 | 數(shù)量 | 定義 | 包含病種示例 |
|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)病種 | 35種 | 全省統(tǒng)一納入，所有地市必須執(zhí)行 | 高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病 |
| 拓展病種 | 32種 | 各地市根據(jù)實(shí)際情況選擇性納入 | 痛風(fēng)、重度骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、青光眼、兒童生長激素缺乏癥、老年癡呆、股骨頭壞死 |
2. 按待遇類型分類
Ⅰ類病種（8種）：
惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血（含輸血）、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排斥治療。Ⅱ類病種（其余病種）：
- 居民醫(yī)保（22種）：精神病、高血壓病、糖尿病、結(jié)核病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü诿}支架植入術(shù)后）、慢性心功能衰竭、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、腦卒中后遺癥、癲癇、艾滋病等。
- 職工醫(yī)保（25種）：在居民醫(yī)?；A(chǔ)上增加痛風(fēng)、重度骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、青光眼，不含兒童生長激素缺乏癥。
- 機(jī)關(guān)事業(yè)單位（41種）：在職工醫(yī)保基礎(chǔ)上增加甲亢性心臟病、甲狀腺功能低下癥、皮質(zhì)醇增多癥、慢性腎炎、紫癜性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。
二、醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | Ⅰ類病種限額 | Ⅱ類病種限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 不低于85%（按醫(yī)院等級浮動(dòng)） | 與住院費(fèi)用合并計(jì)算，最高10萬元 | 單個(gè)病種4000-6000元，多種疊加最高1.8萬元（艾滋病等單獨(dú)計(jì)算） |
| 居民醫(yī)保 | 不低于60%（按醫(yī)院等級浮動(dòng)） | 與住院費(fèi)用合并計(jì)算，最高10萬元 | 單個(gè)病種3500-5000元，多種疊加最高1.5萬元（艾滋病等單獨(dú)計(jì)算） |
2. 特殊政策
- 無起付線：門診特病費(fèi)用直接按比例報(bào)銷，無需達(dá)到起付線。
- 大病保險(xiǎn)疊加：Ⅰ類病種納入大病保險(xiǎn)后，年度最高支付限額不低于25萬元。
- 異地就醫(yī)：已備案的跨省異地就醫(yī)按住院報(bào)銷比例執(zhí)行，支持高血壓、糖尿病等10種病種跨省直接結(jié)算。
三、注意事項(xiàng)
1. 資格認(rèn)定
- Ⅰ類病種：二級及以上公立醫(yī)院審核后當(dāng)場開通待遇。
- Ⅱ類病種：需提交近兩年住院病歷、診斷證明及檢查報(bào)告，醫(yī)保局每月集中審核。
2. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
- 醫(yī)院：社區(qū)醫(yī)院（一級及以下）限報(bào)部分Ⅱ類病種，二級以上醫(yī)院可報(bào)所有病種。
- 藥店：Ⅰ類病種需在“雙通道”定點(diǎn)藥店購藥，普通藥店不予報(bào)銷。
3. 申報(bào)時(shí)限
醫(yī)療費(fèi)用需在發(fā)生后1年內(nèi)申請報(bào)銷，逾期不予受理；可直接結(jié)算的費(fèi)用未現(xiàn)場結(jié)算的，不予零星報(bào)銷。
2025年南昌門診特病政策通過分類保障、提高報(bào)銷比例和擴(kuò)大病種范圍，切實(shí)減輕了慢性病患者的長期治療負(fù)擔(dān)。參保人可通過醫(yī)保部門官網(wǎng)或政務(wù)公告查詢本地拓展病種清單，按規(guī)定申請待遇并合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保醫(yī)保權(quán)益最大化。
