2025年云南普洱門診慢特病辦理全面推行“全省通辦+線上即時(shí)認(rèn)定”，病種覆蓋68類，審核時(shí)限壓縮至10個(gè)工作日。
自2025年1月1日起，云南省統(tǒng)一實(shí)施門診慢特病新政策，普洱市參保人員可通過線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)或線上渠道辦理，認(rèn)定通過后享受跨省直接結(jié)算等便捷服務(wù)。
一、政策背景與核心調(diào)整
- 1.病種統(tǒng)一整合原職工、居民醫(yī)保的門診特殊病和慢性病病種，統(tǒng)一為68類（15種特殊病+53種慢性?。ㄌ悄虿?、高血壓、惡性腫瘤等常見病。新增5種跨省直接結(jié)算病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 2.待遇提升職工醫(yī)保報(bào)銷比例：惡性腫瘤等10種高費(fèi)用病種：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例90%（原80%）。其他病種：報(bào)銷比例85%（原80%）。居民醫(yī)保報(bào)銷比例：高費(fèi)用病種：報(bào)銷比例80%（原70%）。其他病種：維持70%不變。
二、辦理流程與渠道
| 辦理方式 | 具體操作 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 線下辦理 | 1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交：持身份證、病歷資料至普洱市二級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)（如普洱市人民醫(yī)院）。 2. 醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理：攜帶材料至普洱市醫(yī)保局或縣（區(qū)）政務(wù)服務(wù)中心窗口 。 | 本地參保人員、需現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)病歷 |
| 線上辦理 | 通過“云南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、“一部手機(jī)辦事通”APP提交電子材料（診斷證明、檢查報(bào)告）。 - 審核通過后即時(shí)生效，次月享受待遇 。 | 異地居住、便捷申報(bào)需求 |
三、核心材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份證明 | 有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 。 |
| 醫(yī)療資料 | - 原發(fā)病病歷（近2年住院/門診記錄）。 - 檢查化驗(yàn)報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)、腫瘤病理報(bào)告）。 - 疾病診斷證明（需二級(jí)及以上醫(yī)院蓋章） 。 |
| 申請(qǐng)表格 | 《門診慢特病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院醫(yī)?？苹蚬倬W(wǎng)下載），需責(zé)任醫(yī)師簽字 。 |
四、審核與待遇生效
- 即時(shí)辦結(jié)病種：惡性腫瘤、尿毒癥透析等24種（職工）和21種（居民），材料提交后次日生效 。
- 常規(guī)病種：10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，待遇從次月起享受 。
1.審核時(shí)限
2. 認(rèn)定通過后，登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢備案狀態(tài)，在開通跨省結(jié)算的1300家云南定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算 。跨省結(jié)算
五、注意事項(xiàng)
- 病種變更：2025年前已認(rèn)定3種以上病種的人員，需在2024年12月25日前預(yù)保留病種；新增病種可疊加報(bào)銷（每新增1種，限額增加500元） 。
- 處方管理：2025年4月1日起，省本級(jí)參保人需通過指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具電子處方報(bào)銷 。
普洱市門診慢特病辦理已實(shí)現(xiàn)“全省統(tǒng)一、線上線下融合”，參保人可根據(jù)需求選擇便捷渠道，重點(diǎn)關(guān)注病種目錄調(diào)整和跨省結(jié)算覆蓋范圍，確保及時(shí)享受待遇提升。
