參保需連續(xù)繳費(fèi)滿2年，2025年云南保山辦理門診特殊?。ㄩT特病）需滿足參保年限、提交醫(yī)院診斷證明與相關(guān)病歷、填寫申請(qǐng)表并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社保中心審核，獲批后領(lǐng)取就診卡，享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申請(qǐng)基本條件
參保年限要求
- 參加保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并連續(xù)繳費(fèi)滿2年（職工醫(yī)保、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合繳費(fèi)年限可合并計(jì)算）。
- 未滿2年者不可申請(qǐng)門特病待遇。
病種范圍
- 特殊疾病包括：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、器官移植、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥及雙相情感障礙。
- 慢性病包括：糖尿病、高血壓II—III期、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)/減退、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性活動(dòng)性肝炎、癲癇、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙、美沙酮維持治療。
- 每人最多可申報(bào)3個(gè)慢性病病種。
二、申請(qǐng)材料與流程
所需材料
- 《保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病、慢性病門診申報(bào)表》（可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的疾病診斷證明原件、相關(guān)住院病歷或門診記錄（與申報(bào)病種相符的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)等）。
- 2張五分彩色免冠近照。
- 部分病種需額外提供特殊材料，如器官移植需存活病歷和排異用藥記錄，惡性腫瘤需近五年抗腫瘤治療史。
辦理流程
- 步驟1：參保人備齊材料，到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)中心提交申請(qǐng)。
- 步驟2：社保中心對(duì)材料進(jìn)行初審，特殊疾病每月末組織審核，慢性病每季度末組織審核。
- 步驟3：審核通過(guò)后7個(gè)工作日內(nèi)完成信息錄入，制作《保山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病、慢性病門診就診卡》（簡(jiǎn)稱《就診卡》）。
- 步驟4：參保人回原提交點(diǎn)查詢結(jié)果并領(lǐng)取《就診卡》，憑卡享受門特病醫(yī)保待遇。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與就醫(yī)管理
報(bào)銷待遇
- 特殊疾病：起付線1000元，報(bào)銷比例70%；慢性腎功能衰竭透析不設(shè)起付線，報(bào)銷90%。
- 慢性病：起付線200元，年度支付限額1500元，報(bào)銷比例60%。
- 特殊疾病門診費(fèi)用與住院費(fèi)用累計(jì)計(jì)算最高支付限額，慢性病單獨(dú)計(jì)算。
病種類型起付標(biāo)準(zhǔn)（元）報(bào)銷比例年度支付限額備注特殊疾病
1000
70%
與住院合并累計(jì)
透析無(wú)起付線，報(bào)90%
慢性病
200
60%
1500元
最多申報(bào)3個(gè)病種
定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算
- 參保人需在保山市內(nèi)選擇2所一級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特病定點(diǎn)，市內(nèi)就醫(yī)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。
- 長(zhǎng)期在市外居住或務(wù)工者，需備案后選擇2所當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用個(gè)人墊付，次年3月31日前憑《就診卡》復(fù)印件、發(fā)票、處方等回參保地報(bào)銷。
- 住院期間不可同時(shí)享受門特病待遇。
用藥與處方管理
- 門特病用藥嚴(yán)格按云南省醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行，報(bào)銷范圍以病種相關(guān)藥品為限。
- 每次處方藥量不超過(guò)2個(gè)月（精神分裂癥及器官移植抗排異治療不超過(guò)3個(gè)月），超量費(fèi)用不予報(bào)銷。
四、復(fù)審與監(jiān)管
復(fù)審制度
- 特殊疾病、部分慢性?。ㄈ缂卓海┬瓒ㄆ趶?fù)審（通常3年或5年），未按時(shí)復(fù)審者停止待遇。
- 糖尿病、高血壓、冠心病等部分慢性病免復(fù)審。
違規(guī)處理
- 提供虛假材料騙取待遇者，取消資格并追回醫(yī)?；?。
- 定點(diǎn)醫(yī)院虛傳費(fèi)用、替換項(xiàng)目等，按5倍扣減，情節(jié)嚴(yán)重移交司法機(jī)關(guān)。
2025年云南保山門特病辦理以參保滿2年、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、完整申報(bào)材料、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保中心審核、領(lǐng)取就診卡為核心流程，待遇涵蓋特殊疾病與慢性病，報(bào)銷比例與限額各有標(biāo)準(zhǔn)，就醫(yī)需定點(diǎn)管理并遵守用藥規(guī)范，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。
