49種病種，符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員可申請。
2025年，山東煙臺(tái)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策，參保人員若患有納入省規(guī)定目錄的門診慢特病，并符合相應(yīng)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，即可按規(guī)定申請待遇 。已認(rèn)定的參保人員待遇繼續(xù)享受，已確診但未認(rèn)定的人員需按新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定 。申請資格主要取決于所患疾病是否在官方公布的病種目錄內(nèi)以及醫(yī)學(xué)證明材料是否滿足認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
一、 申請的核心條件
申請門診慢特病待遇，必須同時(shí)滿足身份和病種兩大核心條件。
參保身份要求 申請人必須是煙臺(tái)市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。只有具備有效的參保狀態(tài)，才能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
病種范圍要求 所申請的疾病必須屬于山東省統(tǒng)一規(guī)定的門診慢特病病種目錄。自2025年1月1日起，煙臺(tái)市執(zhí)行全省統(tǒng)一的49種門診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。原有的、超出省規(guī)定的病種不再進(jìn)行新認(rèn)定，但2025年1月1日前已認(rèn)定的人員可繼續(xù)享受待遇 。例如，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）未納入省統(tǒng)一目錄，因此無法申請 。
煙臺(tái)市門診慢特病主要病種示例（2025年）
病種類別
常見病種舉例
跨省直接結(jié)算支持情況
慢性病
高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病
部分病種支持
特殊疾病
惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療
支持
其他
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎
部分支持
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求 申請人必須提供能證明其病情符合官方認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)材料。這些標(biāo)準(zhǔn)通常由臨床專家制定，對疾病的診斷、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間等有具體規(guī)定。
二、 可申請的病種數(shù)量限制
不同類型的門診慢特病，在可申請的數(shù)量上存在差異，這主要分為甲類和乙類。
甲類門診慢特病 參保人員只要符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可以申辦一種或多種甲類病種，數(shù)量上沒有限制 。這意味著如果患者同時(shí)患有多種符合條件的嚴(yán)重慢性病，均可申請。
乙類門診慢特病 對于乙類病種，申請數(shù)量受到限制。職工和居民醫(yī)保參保人員最多只能申辦兩種 。如果申辦超過一種，將按照最先認(rèn)定的兩個(gè)病種來享受待遇 。
門診慢特病申辦數(shù)量與待遇對比
參保類型
病種類別
最多可申辦數(shù)量
備注
職工醫(yī)保
甲類
不限
符合標(biāo)準(zhǔn)即可
職工醫(yī)保
乙類
2種
按最先認(rèn)定的兩個(gè)病種享受待遇
居民醫(yī)保
甲類
不限
不限制申辦數(shù)量
居民醫(yī)保
乙類
1種
只能認(rèn)定一種
三、 申請所需的材料與流程
滿足條件后，需按規(guī)定的途徑提交材料進(jìn)行申請。
申請材料 申請人需準(zhǔn)備身份證或社會(huì)保障卡，以及近一年內(nèi)的相關(guān)病歷材料。這些材料包括住院病歷、門診病歷和相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等原件或有效復(fù)印件，用以證明病情和符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。
申請途徑 申請途徑多樣，方便參保人員。一種方式是到本市具有門診慢特病認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向其醫(yī)保管理科室提交材料辦理 。另一種便捷方式是通過“愛山東”APP或“山東省政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦”平臺(tái)等線上渠道提交申辦材料，可隨時(shí)查詢辦理進(jìn)度和結(jié)果 。
綜合來看，2025年在山東煙臺(tái)申請門診慢特病待遇，關(guān)鍵在于所患疾病是否屬于省定49種病種目錄之內(nèi)且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。參保人員應(yīng)根據(jù)自身病情，準(zhǔn)備齊全的病歷材料，通過線上或線下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)申請。對于可申請的數(shù)量，需注意甲類病種數(shù)量不限，而乙類病種則有數(shù)量限制，居民醫(yī)保僅能認(rèn)定一種。