連續(xù)繳費滿12個月且病種符合《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》
2025年在新疆圖木舒克市申請門診特殊病種待遇，需滿足參保狀態(tài)正常、病種屬于自治區(qū)規(guī)定的30類重大疾病范圍、由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明等核心條件。具體流程需結(jié)合患者參保類型（職工醫(yī)保/居民醫(yī)保）、病種嚴重程度及醫(yī)療費用支出情況綜合審核。
（一）參保資格與繳費要求
參保類型
職工醫(yī)保：需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿12個月，且申請時處于在保狀態(tài)。
居民醫(yī)保：需按時繳納年度保費，未繳費者無法申請。
繳費時長對比
參保類型 最低繳費時長 補繳政策 職工醫(yī)保 連續(xù)12個月 不允許補繳 居民醫(yī)保 按年繳費 逾期需重新繳費 特殊群體優(yōu)待
低保對象、特困人員、返貧監(jiān)測對象等群體可豁免繳費時長限制，但需提供民政或鄉(xiāng)村振興部門出具的證明材料。
（二）病種范圍與診斷標準
病種目錄
覆蓋惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、終末期腎病等30類重大疾病，具體以《新疆維吾爾自治區(qū)門診特殊病種目錄（2025版）》為準。診斷材料要求
須由圖木舒克市范圍內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病理報告、影像學檢查報告、專科醫(yī)生診斷證明等。
跨省就醫(yī)患者需提供就醫(yī)地省級醫(yī)保部門認可的診斷材料。
病種分級與待遇標準
病種類別 年度支付限額（元） 報銷比例 一類（重大疾病） 10萬 85% 二類（慢性病） 5萬 75%
（三）申請流程與材料提交
申請渠道
線上：通過“新疆醫(yī)保服務平臺”APP或政務網(wǎng)提交電子材料。
線下：至圖木舒克市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理。
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證/社保卡）
二級及以上醫(yī)院診斷證明及病歷
身份證明及參保類型證明文件
經(jīng)濟困難群體需額外提供低保證明或相關身份證明
審核時限
常規(guī)審核：5個工作日內(nèi)完成材料初審。
復雜病例：需組織專家評審，時限延長至15個工作日。
（四）待遇享受與注意事項
待遇生效時間
審核通過后次月起享受待遇，有效期為1年，期滿需重新申請。
費用結(jié)算方式
在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動按比例報銷，無需墊付。
違規(guī)處理
偽造診斷材料或虛報病種者，將取消待遇資格并納入醫(yī)保失信名單。
門診特殊病種政策通過精準覆蓋重大疾病患者醫(yī)療需求，有效減輕了參保群眾的經(jīng)濟負擔。建議符合條件的患者及時準備材料并提交申請，同時關注醫(yī)保部門發(fā)布的年度目錄調(diào)整動態(tài)，確保權益無縫銜接。