自2025年9月1日起施行。
在四川省巴中市，參加職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，若所患疾病符合規(guī)定的病種范圍，均可自愿申請門診慢特病待遇。申請需經(jīng)認定合格后方能享受相應(yīng)醫(yī)保報銷待遇。自2025年9月1日起，《巴中市基本醫(yī)療保險門診慢特病管理實施細則》正式施行，該細則對全市的門診慢特病病種、認定標準、申請流程、報銷待遇等進行了統(tǒng)一和規(guī)范，旨在為參保人員提供更便捷、高效的慢特病保障服務(wù) 。申請的核心在于通過指定的認定機構(gòu)進行資格認定，整個過程依托于定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)。
一、 申請條件與病種范圍
參保身份要求：申請人必須是參加了巴中市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的在保人員 。已斷?；蛭磪⒈Ｈ藛T不符合申請資格。
疾病病種要求：所患疾病必須屬于《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》中規(guī)定的病種。巴中市執(zhí)行全省統(tǒng)一的病種目錄和認定標準，確保政策的規(guī)范性和公平性 。具體病種數(shù)量及名稱需依據(jù)省級最新文件確定。
認定標準要求：病情需達到規(guī)定的認定標準，通常需要提供明確的醫(yī)學(xué)診斷和相關(guān)檢查結(jié)果作為支撐，證明疾病符合長期治療、病情相對穩(wěn)定的特點。
巴中市門診慢特病主要類別及特點對比
對比項 | 門診慢性病 (慢病) | 門診特殊疾病 (特病) |
|---|---|---|
疾病特點 | 病程較長，需長期門診治療，病情相對穩(wěn)定 | 病情嚴重，治療周期長，費用高，對健康影響大 |
常見病種示例 | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等 |
認定機構(gòu) | 符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu) | 符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu) |
待遇有效期 | 可能設(shè)置復(fù)審周期，到期需復(fù)查 | 可能設(shè)置復(fù)審周期，到期需復(fù)查 |
報銷比例(示例) | 居民醫(yī)保約60%，職工醫(yī)保約70% | 居民醫(yī)保約60%，職工醫(yī)保約70% |
支付范圍 | 限定在認定病種的合規(guī)門診醫(yī)療費用 | 限定在認定病種的合規(guī)門診醫(yī)療費用 |
二、 申請流程與所需材料
確定認定機構(gòu)：門診慢特病的認定工作由巴中市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)委托給轄區(qū)內(nèi)符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理 。參保人員應(yīng)選擇一家具備認定資格的醫(yī)院進行申請。
準備申請材料：申請時需向認定機構(gòu)提交以下材料：
- 本人社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。
- 有效身份證件。
- 填寫完整的《巴中市醫(yī)療保險門診慢特病申請（復(fù)查）表》。
- 符合要求的醫(yī)學(xué)資料，通常包括二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的與申請病種相關(guān)的檢查報告、病歷（如出院記錄、門診病歷）及病情診斷證明書等 。
提交與審核：將準備好的材料提交至選定的定點醫(yī)療機構(gòu)的指定窗口或科室。醫(yī)療機構(gòu)的專家將根據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及認定依據(jù)》進行審核和鑒定 。
結(jié)果告知：認定結(jié)果由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通知申請人。認定合格的，將納入門診慢特病保障范圍，享受相應(yīng)待遇；認定不合格的，可了解原因并根據(jù)情況補充材料或在規(guī)定時間后再次申請。
三、 待遇享受與后續(xù)管理
報銷待遇：經(jīng)認定的參保人員在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)診治其已認定的門診慢特病時，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用可按規(guī)定比例報銷 。報銷比例通常與就診醫(yī)院的級別掛鉤，具體標準按巴中市醫(yī)保政策執(zhí)行，例如居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報銷比例有所不同 。
定點就醫(yī)：原則上，門診慢特病的醫(yī)療費用需在已開通相關(guān)服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 。參保人員應(yīng)了解并選擇合適的定點醫(yī)院進行治療。
復(fù)審管理：部分門診慢特病病種設(shè)有待遇有效期，期滿后需要進行復(fù)查（復(fù)審），以確認是否繼續(xù)符合待遇享受條件 。參保人員需關(guān)注復(fù)審時間，及時提交相關(guān)材料，以免影響待遇連續(xù)性。
巴中市通過實施統(tǒng)一的門診慢特病管理實施細則，將認定權(quán)限下沉至符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，極大地便利了參保群眾“就近辦”。自2025年9月1日起施行的新規(guī)，明確了從申請條件、材料提交、資格認定到待遇享受的全流程，確保了政策的公開透明和執(zhí)行的規(guī)范統(tǒng)一。參保人員應(yīng)關(guān)注自身病情是否符合規(guī)定病種，并在需要時主動向具備資格的醫(yī)療機構(gòu)咨詢和提交申請，以便及時獲得應(yīng)有的醫(yī)療保障。
