58種
申請2025年新疆鐵門關門診特殊病種（門特?。?strong>需滿足參保身份、疾病診斷、認定材料、定點機構等核心條件，具體由自治區(qū)統(tǒng)一標準，各統(tǒng)籌地區(qū)在目錄內(nèi)執(zhí)行，覆蓋職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人群，認定后享受相應門診費用報銷待遇。
一、申請基本條件
參保身份
申請人須為新疆鐵門關市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有效參保人員，參保狀態(tài)正常且無欠費。疾病范圍
所患疾病須在《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》內(nèi)，全區(qū)統(tǒng)一58種門特病，涵蓋120個具體疾病，包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、結(jié)核、耐藥性結(jié)核病、高血壓、糖尿病、慢性萎縮性胃炎、自身免疫性肝病等。各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際在目錄內(nèi)確定本地執(zhí)行病種。認定標準
疾病診斷需符合全區(qū)統(tǒng)一《門診慢特病待遇認定標準》，依據(jù)臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀因素，病情需治療周期長、門診費用負擔重、治療方案穩(wěn)定且過急性期，主要藥品和診療項目在醫(yī)保目錄內(nèi)。
二、申請材料與流程
申請材料
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會保障卡；
- 《門診慢特病病種待遇認定申請表》；
- 門診病歷、相關檢查檢驗報告等能證明病情的材料，符合認定標準者無需提供住院病歷；
- 部分病種可憑定點醫(yī)藥機構聯(lián)網(wǎng)結(jié)算記錄作為認定依據(jù)，逐步減少書面材料。
認定機構
由鐵門關市醫(yī)保經(jīng)辦機構指定的二級及以上定點醫(yī)療機構（門慢認定機構）組織專家進行認定，嚴格執(zhí)行檢查檢驗結(jié)果互認，避免重復檢查。辦理流程
- 申請人向門慢認定機構提交材料；
- 專家依據(jù)認定標準審核，必要時組織會診；
- 認定通過后，自通過之日起享受待遇，部分病種試行“免申即享”或“即申即享”；
- 結(jié)果可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)或互聯(lián)網(wǎng)平臺查詢，疆內(nèi)轉(zhuǎn)移參保時待遇互認，無需重審。
三、待遇保障與管理
保障范圍
認定后，在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的與門特病相關的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等費用納入保障，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄支付標準，不得自行擴大或縮小范圍。待遇標準
各統(tǒng)籌地區(qū)分病種設置起付標準、支付比例和年度支付限額，并向自治區(qū)醫(yī)保局報備。逐步推進全區(qū)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇統(tǒng)一，縮小地區(qū)差距。
病種類型 | 起付標準（元） | 支付比例（%） | 年度限額（萬元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 0-500 | 70-90 | 5-10 | 含放化療、靶向治療等 |
器官移植抗排異 | 0-300 | 80-95 | 8-15 | 含抗排異藥物、監(jiān)測費用 |
高血壓、糖尿病 | 200-600 | 50-70 | 0.5-2 | 并發(fā)癥治療可單獨申請 |
其他慢性病 | 300-800 | 50-70 | 0.3-1.5 | 按具體病種核定 |
就醫(yī)與結(jié)算
- 參保人員可自主選擇具備治療資格的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥；
- 病情穩(wěn)定者可開具長期處方，一般4周內(nèi)，最長不超過12周；
- 費用實行直接結(jié)算，個人支付自付部分，其余由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點機構結(jié)算；
- 異地就醫(yī)可持備案材料實現(xiàn)跨省或疆內(nèi)直接結(jié)算，未聯(lián)網(wǎng)者可回參保地手工報銷。
動態(tài)管理與終止
- 享受待遇人員需定期接受復審，病情變化或不符合標準者終止待遇；
- 存在欺詐騙保、提供虛假材料等行為，取消待遇并追回基金；
- 主動申請終止或參保關系轉(zhuǎn)出（疆內(nèi)互認除外）者，待遇自動終止。
2025年新疆鐵門關門特病申請以自治區(qū)統(tǒng)一政策為基礎，鐵門關市結(jié)合本地實際執(zhí)行，參保人員應關注最新動態(tài)，備齊材料，通過正規(guī)渠道申請認定，確保及時享受門診醫(yī)療保障。
