連云港市職工醫(yī)保包含 25 個特殊病種，居民醫(yī)保包含 28 個特殊病種。參保人員患有特定嚴(yán)重或慢性疾病，符合相應(yīng)病種診斷及病情標(biāo)準(zhǔn)，即可申請辦理特殊病種。以下為常見特殊病種及辦理條件：
一、惡性腫瘤
- 有明確的診斷依據(jù)：需提供血液、影像、病理等能明確診斷為惡性腫瘤的依據(jù)。若無特殊情況，必須提供病理診斷結(jié)果。
- 按治療方案對照：根據(jù)具體治療方案，與規(guī)定的治療方式進(jìn)行對照判定。
- 治療時間限制：對于以前確診的惡性腫瘤患者，若經(jīng)治療后近 2 年內(nèi)沒有再進(jìn)行相關(guān)治療的，不予評定。此類病種需每 5 年復(fù)審 。
二、慢性腎功能衰竭
- 血液透析評定標(biāo)準(zhǔn)
- 提供近一年來兩次以上腎臟疾病病史資料，且時間間隔 3 個月以上。
- 血肌酐超過 500μmol/L；或血肌酐低于 500μmol/L 大于 422μmol/L，合并重度水腫或心力衰竭或高鉀血癥者。
- 腹膜透析評定標(biāo)準(zhǔn)
- 提供近一年來兩次以上腎臟疾病病史資料，時間間隔 3 個月以上。
- 血肌酐超過 500μmol/L；或血肌酐低于 500μmol/L 大于 422μmol/L，合并重度水腫或心力衰竭或高鉀血癥者。
- 非透析治療評定標(biāo)準(zhǔn)
- 提供近一年來兩次以上腎臟疾病病史資料，時間間隔 3 個月以上。
- 腎功能指標(biāo)：血尿素氮 < 20 mmol/L ，血肌酐 177 - 422 μmol/L，肌酐清除率 10 - 25ml/min。
- 有腎臟排泄、分泌及調(diào)節(jié)機能減退。
- 血 PH 及 HCO3 - 降低、貧血、血小板減少。
- 超聲等影像學(xué)資料提示腎臟萎縮或慢性病變。需符合三項及以上，其中前兩項是必備條件。
三、嚴(yán)重精神障礙
- 住院治療后有門診用藥記錄：在?？漆t(yī)院住院治療明確診斷為相關(guān)嚴(yán)重精神障礙的，出院后有門診用藥治療記錄。
- 長期門診治療確診且有癥狀：既往有精神病史，連續(xù)門診治療一年以上，具有門診病歷記錄，并經(jīng)?？漆t(yī)院確診，現(xiàn)有明顯精神殘余癥狀或慢性精神衰退、或失去工作能力、或社會功能衰退的。以上兩個條件具備其一即可評定。
四、血友病
- 血友病 A 患者：缺乏凝血因子 VIII，臨床分型為輕型時，部分凝血酶時間（APTT）僅適度延長或正常且因子活性水平 IU/dl>5 - 40；中間型及重型時，部分凝血酶時間（APTT）僅適度延長或正常且因子活性水平 IU/dl≤5 。
- 血友病 B 患者：缺乏凝血因子 IX，臨床分型為輕型時，部分凝血酶時間（APTT）延長且因子活性水平 IU/dl>5 - 40；中間型及重型時，部分凝血酶時間（APTT）延長且因子活性水平 IU/dl≤5 。
五、器官移植術(shù)后抗排異治療
- 提供手術(shù)病史資料：需提供器官移植手術(shù)病史等資料（含骨髓移植），其中器官移植手術(shù)當(dāng)次的出院記錄必須提供。
- 有抗排異藥物治療方案：正在使用抗排異藥物治療方案。此類病種需每 2 年復(fù)審。
六、再生障礙性貧血
- 臨床診斷明確且有病史資料：臨床診斷明確，提供近一年來兩次以上（時間間隔 3 個月以上）病史資料。
- 全血細(xì)胞減少等血液指標(biāo)異常：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。
- 無肝脾腫大：身體無肝脾腫大現(xiàn)象。
- 骨髓檢查符合特征：骨髓至少 1 個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加）。能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。
- 抗貧血藥物治療有效：符合四項及以上，其中第 1 項是必備條件。
七、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 有病史及相關(guān)資料：有紅斑狼瘡病史，提供近一年來兩次以上（時間間隔 3 個月以上）病史資料。
- 免疫學(xué)檢查指標(biāo)異常：抗 Sm 抗體陽性或 ds - DNA 抗體升高，抗核抗體（ANA）效價增高。
- 有相關(guān)癥狀表現(xiàn)：出現(xiàn)盤狀紅斑、光敏感、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、非畸型小關(guān)節(jié)炎、漿膜炎（胸膜炎或心包炎）、神經(jīng)系統(tǒng)異常（癲癇發(fā)作或精神癥狀）、腎臟病變（蛋白尿 > 0.5 g/d 或尿細(xì)胞管型）、血液檢查異常（溶血性貧血或白細(xì)胞減少 < 4×109/L 或淋巴細(xì)胞 < 0.5×109/L，或血小板 < 100×109/L）。需符合五項及以上，其中前三項是必備條件。
八、肺結(jié)核
- 有病史資料：有肺結(jié)核病史，提供近一年來兩次以上（時間間隔 2 個月以上）病史資料。
- 影像學(xué)符合表現(xiàn)：X 線或胸部 CT 影像學(xué)符合活動性肺結(jié)核、支氣管結(jié)核表現(xiàn)。需同時符合以上兩項，該病種需每 2 年復(fù)審。
九、甲類傳染?。ㄊ笠摺⒒魜y）
經(jīng)?？漆t(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)傳染科副主任以上醫(yī)師明確診斷為甲類傳染病，評定時限根據(jù)病程治療時間確定。
十、兒童 I 型糖尿?。▋H限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
- 評定范圍：年齡 < 18 周歲。
- 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且胰島功能衰竭：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，胰島功能衰竭。
- 饅頭餐試驗 c 肽儲備功能不足 。
- 空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L 。
- 糖化血紅蛋白≥6.5% 。需符合 4 項及以上，其中第 4、5、6 項是必備條件，評定時限不超過 18 周歲。
十一、兒童孤獨癥（僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）
依據(jù)精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（DSM - 5）的孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：
- 評定范圍：<18 周歲。
- 社交交流和互動存在缺陷：在多種場合下，社交交流和社交互動方面存在持續(xù)的缺陷，包括社交情感互動中的缺陷、在社交互動中使用非語言交流行為的缺陷、發(fā)展維持和理解人際關(guān)系的缺陷。
- 有受限重復(fù)行為模式等：存在受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動，如刻板或重復(fù)的軀體運動、使用物體的特殊方式等 。
連云港市對于特殊病種的辦理有著明確的疾病種類劃分和嚴(yán)格的辦理條件，涵蓋了各類嚴(yán)重影響患者健康和生活的重大疾病。這些條件旨在確保真正需要特殊醫(yī)療保障的患者能夠得到相應(yīng)的待遇，為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提供有效的醫(yī)療支持，幫助患者更好地應(yīng)對疾病，提高生活質(zhì)量。
