參保滿1年、二級(jí)及以上醫(yī)院確診、主診?？聘备呒耙陨厢t(yī)師認(rèn)定、備案登記。
2025年江蘇鎮(zhèn)江辦理門診特殊病（簡(jiǎn)稱門特）需滿足基本醫(yī)保參保、指定病種、定點(diǎn)醫(yī)院診斷、醫(yī)師認(rèn)定及備案登記等核心條件。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，若患有政策規(guī)定的門特病種，經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？聘敝魅渭耙陨下毞Q醫(yī)師診斷確認(rèn)，并按規(guī)定完成備案登記，即可享受門特待遇，其醫(yī)療費(fèi)用按門特報(bào)銷政策結(jié)算。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
申請(qǐng)人須為鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在保參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。疾病診斷
所患疾病須屬于鎮(zhèn)江醫(yī)保門特病種目錄，且由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專科副主任及以上職稱醫(yī)師依據(jù)國(guó)家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑確診。材料準(zhǔn)備
需提交《門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》（主診醫(yī)師填寫(xiě)并簽章）、疾病診斷材料（含檢驗(yàn)報(bào)告、出院小結(jié)、門診病歷等）、醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡/有效身份證件。備案登記
申請(qǐng)人（或代辦人）持上述材料至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保分中心或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口辦理審核備案。審核通過(guò)后，門特待遇即時(shí)生效，并同步至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
二、病種范圍
鎮(zhèn)江門特病種分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類，部分病種有效時(shí)限不同，期滿后經(jīng)醫(yī)師評(píng)估可續(xù)申請(qǐng)。
表：鎮(zhèn)江2025年門診特殊病病種及有效時(shí)限
序號(hào) | 病種名稱 | 適用險(xiǎn)種 | 有效時(shí)限 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
1 | 惡性腫瘤（含放療、化療等） | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 | 多種治療方式均覆蓋 |
2 | 慢性腎功能衰竭 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 | 含血液透析、腹膜透析、非透析 |
3 | 嚴(yán)重精神障礙 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 | 含精神分裂癥、雙相等6類 |
4 | 血友病 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期 | — |
5 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期 | — |
6 | 再生障礙性貧血 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期 | — |
7 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期 | — |
8 | 肺結(jié)核 | 職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 | 1年 | — |
9 | 兒童I型糖尿病 | 居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期 | 僅限居民醫(yī)保 |
10 | 兒童孤獨(dú)癥 | 居民醫(yī)保 | 1年 | 僅限居民醫(yī)保 |
11 | 兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 居民醫(yī)保 | 2年 | 達(dá)停藥指征即時(shí)終止 |
12 | 先天性心臟病 | 居民醫(yī)保 | 長(zhǎng)期 | 鎮(zhèn)江本地保留病種 |
13 | 甲亢（甲狀腺功能異常） | 居民醫(yī)保 | 3年 | 鎮(zhèn)江本地保留病種 |
三、辦理流程
診斷與申請(qǐng)
參?；颊咴?strong>二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由主診?？聘备呒耙陨厢t(yī)師確診并協(xié)助填寫(xiě)《申請(qǐng)表》，同時(shí)收集診斷材料。提交審核
申請(qǐng)人攜帶完整材料至就診醫(yī)院醫(yī)保分中心或醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交。工作人員核驗(yàn)材料完整性，門特由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，門慢部分病種可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)服務(wù)中心認(rèn)定。備案與標(biāo)識(shí)
審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)完成備案登記，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中標(biāo)識(shí)門特資格及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。待遇自備案之日起生效。就醫(yī)與結(jié)算
參保患者持醫(yī)保憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)按門特待遇報(bào)銷。一年內(nèi)無(wú)特殊情況不得變更定點(diǎn)醫(yī)院。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
鎮(zhèn)江門特待遇參照住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例高、部分病種不設(shè)起付線，封頂線與住院合并計(jì)算或單獨(dú)設(shè)定。
表：鎮(zhèn)江2025年門診特殊病待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
起付線 | 通常不設(shè) | 通常不設(shè) | 嚴(yán)重精神障礙明確不設(shè) |
報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院90%-92%<br>二級(jí)87%-95%<br>三級(jí)85%-92% | 參照住院比例，一般70%以上 | 乙類項(xiàng)目先自付一定比例 |
封頂線 | 與住院合并，年度幾十萬(wàn)元 | 與住院合并，年度幾十萬(wàn)元 | 超出部分進(jìn)入大病保險(xiǎn) |
異地就醫(yī) | 備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn) | 備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn) | 未備案報(bào)銷比例降10%-20% |
備注 | 退休人員報(bào)銷比例提高5%-10% | “兩病”等專項(xiàng)報(bào)銷比例可達(dá)75%-80% | 以最新政策為準(zhǔn) |
五、注意事項(xiàng)
定點(diǎn)管理
門特患者原則上選擇1家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療醫(yī)院，一年內(nèi)不得隨意變更。確需變更的，須結(jié)清原醫(yī)院費(fèi)用后次日申請(qǐng)。時(shí)限管理
部分門特病種設(shè)有效時(shí)限（如1年、2年、3年），期滿后需重新申請(qǐng)。自然年內(nèi)未發(fā)生診療費(fèi)用的，自動(dòng)取消備案標(biāo)識(shí)。材料真實(shí)
診斷材料須真實(shí)、完整，偽造材料將取消待遇并追究責(zé)任。醫(yī)師認(rèn)定須由?？聘备呒耙陨下毞Q醫(yī)師完成。政策動(dòng)態(tài)
門特政策可能隨醫(yī)保改革調(diào)整，辦理前建議通過(guò)鎮(zhèn)江醫(yī)保局官網(wǎng)、官方微信公眾號(hào)或醫(yī)保服務(wù)熱線確認(rèn)最新標(biāo)準(zhǔn)。
鎮(zhèn)江門特政策旨在減輕特殊疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，通過(guò)規(guī)范認(rèn)定流程和優(yōu)化待遇保障，讓參?；颊?/strong>享受高效、便捷、高保障的醫(yī)保服務(wù)。符合條件的患者應(yīng)及時(shí)備案登記，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保待遇連續(xù)享受。
