基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）且患有規(guī)定病種者
2025年河南商丘符合門(mén)診特殊疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特病”）申請(qǐng)條件的主體，需滿(mǎn)足雙重標(biāo)準(zhǔn)：
一是依法參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）并正常繳費(fèi)；
二是所患疾病屬于商丘市醫(yī)保政策明確的門(mén)診特病目錄范圍，且符合臨床診斷要求。申請(qǐng)流程需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后方可生效。
一、 適用人員范圍
職工醫(yī)保參保群體
- 商丘市在職及退休職工，醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常；
- 需提供勞動(dòng)合同或退休證明等參保材料。
居民醫(yī)保參保群體
- 本地戶(hù)籍或持有商丘市居住證的非戶(hù)籍居民（含學(xué)生、靈活就業(yè)人員）；
- 需完成當(dāng)年度醫(yī)保繳費(fèi)，無(wú)斷繳記錄。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保參保人 | 居民醫(yī)保參保人 |
|---|---|---|
| 年齡限制 | 無(wú)（在職至退休） | 無(wú)（覆蓋全體居民） |
| 繳費(fèi)要求 | 單位/個(gè)人連續(xù)繳納 | 年度繳費(fèi)，財(cái)政補(bǔ)貼 |
| 異地覆蓋 | 省內(nèi)異地就醫(yī)備案有效 | 僅限參保地申請(qǐng) |
二、 病種準(zhǔn)入條件
規(guī)定疾病類(lèi)型
納入門(mén)診特病的疾病需滿(mǎn)足以下兩類(lèi)：- 慢性病：如糖尿?。úl(fā)癥期）、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病；
- 重大疾病：如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療。
臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具疾病診斷證明；
- 提供近6個(gè)月內(nèi)病歷、檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證據(jù)。
| 常見(jiàn)病種對(duì)比 | 慢性病類(lèi) | 重大疾病類(lèi) |
|---|---|---|
| 年審要求 | 每2年復(fù)核 | 首次申請(qǐng)后長(zhǎng)期有效 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 職工醫(yī)保70%-80% | 職工醫(yī)保85%以上 |
| 用藥范圍 | 目錄內(nèi)慢病藥品 | 涵蓋放化療、靶向藥等 |
三、 申請(qǐng)與審核機(jī)制
材料提交
- 身份證明（醫(yī)?？?、身份證）；
- 定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)《門(mén)診特病申請(qǐng)表》；
- 完整病歷（含住院記錄、檢驗(yàn)單）。
審核流程
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家評(píng)審會(huì)，20個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果；
- 通過(guò)者納入醫(yī)保系統(tǒng)動(dòng)態(tài)管理庫(kù)，享受門(mén)診直接結(jié)算。
政策依據(jù)商丘市醫(yī)保局《門(mén)診特殊疾病管理辦法》，同時(shí)鼓勵(lì)通過(guò)“豫事辦”平臺(tái)提交電子材料以簡(jiǎn)化流程。符合條件的患者可連續(xù)享受待遇至政策調(diào)整或病情變更，確保醫(yī)療需求與費(fèi)用負(fù)擔(dān)的合理平衡。
