46種全省統(tǒng)一病種+6種漢中市保留病種
門(mén)診特殊疾病是指治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病，其門(mén)診費(fèi)用可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/strong>。2025年陜西漢中門(mén)診特殊疾病政策在全省統(tǒng)一框架下執(zhí)行，包括46種全省統(tǒng)一Ⅰ類(lèi)病種和漢中市暫時(shí)保留的Ⅱ類(lèi)病種，覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，為患者提供長(zhǎng)期門(mén)診治療保障。
一、全省統(tǒng)一Ⅰ類(lèi)病種
全省統(tǒng)一Ⅰ類(lèi)病種共46種，適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，是漢中市門(mén)診特殊疾病的主體。
- 心腦血管系統(tǒng)疾病
心腦血管系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種常見(jiàn)且嚴(yán)重的慢性疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
原發(fā)性高血壓A | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 心電圖示左室高電壓；X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖證實(shí)左心室肥厚；眼底檢查有眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄和動(dòng)靜脈壓跡 |
原發(fā)性高血壓B | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 符合A類(lèi)條件，并有腦血管病、心臟疾病、高血壓腎病或視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥 |
冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 典型心絞痛臨床表現(xiàn)；心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查符合冠心病診斷 |
動(dòng)脈硬化性腦梗塞后遺癥A | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 起病緩慢，有偏癱及意識(shí)障礙；CT、MRI等確定診斷；治療后仍存在肢體功能障礙 |
動(dòng)脈硬化性腦梗塞后遺癥B | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 符合A類(lèi)條件，并有一定程度的意識(shí)障礙，語(yǔ)言障礙等神經(jīng)癥狀 |
腦栓塞后遺癥A | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 起病突然，有偏癱等典型臨床表現(xiàn)；CT、MRI檢查顯示異常；治療后遺留肢體功能障礙 |
腦栓塞后遺癥B | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 符合A類(lèi)條件，并有一定程度的意識(shí)障礙，語(yǔ)言障礙等神經(jīng)癥狀 |
腦出血后遺癥A | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有高血壓病史，突發(fā)頭痛等癥狀；CT、MRI檢查有出血表現(xiàn)；治療后遺留肢體功能障礙 |
腦出血后遺癥B | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 符合A類(lèi)條件，并有一定程度的意識(shí)障礙，語(yǔ)言障礙等神經(jīng)癥狀 |
肺源性心臟病 | 4800 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性肺胸疾病病史；心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查符合肺心病改變 |
- 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病
內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病在門(mén)診特殊疾病中占有重要地位，特別是糖尿病及其并發(fā)癥。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
糖尿病A | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有糖尿病診斷證明及明確的糖尿病病史資料；尿糖、血糖等指標(biāo)2種以上達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) |
糖尿病B | 4800 | 三級(jí)醫(yī)院 | 符合A類(lèi)條件，并有心血管病、腦血管病、神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥 |
甲狀腺功能異常 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
高脂血癥 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有高脂血癥的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 呼吸系統(tǒng)疾病
呼吸系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
慢性阻塞性肺疾病 | 4800 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性支氣管炎等慢性病史；X線(xiàn)、心電圖檢查異常；肺功能檢查異常 |
支氣管哮喘 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
慢性支氣管炎 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上；X線(xiàn)檢查異常 |
- 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
神經(jīng)系統(tǒng)疾病在門(mén)診特殊疾病中占有重要地位，包括多種慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
帕金森病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 典型帕金森病的臨床癥狀；經(jīng)三級(jí)醫(yī)院確診，并有二級(jí)以上醫(yī)院住院病歷；有相關(guān)輔助檢查協(xié)助診斷 |
癲癇 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有癲癇反復(fù)發(fā)作病史；符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇發(fā)作分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)；腦電圖及其他相關(guān)檢查符合癲癇疾病診斷 |
中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
重癥肌無(wú)力 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有重癥肌無(wú)力的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 精神系統(tǒng)疾病
精神系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性精神疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
精神?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙；癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯） | 2400 | 精神專(zhuān)科醫(yī)院 | 有明確的精神疾病病史；有精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院病歷；病情遷延不愈三年以上 |
精神疾?。ㄇ楦姓系K、器質(zhì)性精神障礙） | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有長(zhǎng)期患精神疾病的病史；有明確的躁狂三高癥或抑郁三低癥；有明確腦部疾病或外傷所致腦部功能改變病史 |
- 風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病
風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病在門(mén)診特殊疾病中占有重要地位，包括多種慢性風(fēng)濕免疫疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
系統(tǒng)性硬化癥 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有系統(tǒng)性硬化癥的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史及相關(guān)的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)及其他相關(guān)檢查符合類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有典型的臨床表現(xiàn)和病史；實(shí)驗(yàn)室檢查有多項(xiàng)檢測(cè)異常；符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) |
- 血液系統(tǒng)疾病
血液系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性血液系統(tǒng)疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
再生障礙性貧血 | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有典型的臨床癥狀；常規(guī)血象及骨髓化驗(yàn)均提示再生障礙性貧血；除外其它疾病 |
白血病門(mén)診治療 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有白血病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
慢性粒細(xì)胞白血病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性粒細(xì)胞白血病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
免疫性血小板減少癥 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有免疫性血小板減少癥的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
血友病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有血友病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 消化系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性消化系統(tǒng)疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
病毒性肝炎 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有肝炎病史及相關(guān)的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查異常，符合肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) |
肝硬化失代償期 | 4800 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有明確的肝病病史；肝功化驗(yàn)檢查異常；出現(xiàn)腹水癥狀 |
慢性腎炎 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有典型的腎炎病史；實(shí)驗(yàn)室檢查有多項(xiàng)血、尿腎功能檢測(cè)異常 |
慢性腎小球腎炎 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有典型的腎炎病史；實(shí)驗(yàn)室檢查有多項(xiàng)血、尿腎功能檢測(cè)異常 |
慢性腎功能不全失代償期 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
腎病綜合征 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有腎病綜合征的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 泌尿生殖系統(tǒng)疾病
泌尿生殖系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性泌尿生殖系統(tǒng)疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
透析（含血液透析、腹膜透析） | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果；需要進(jìn)行透析治療 |
- 骨骼肌肉系統(tǒng)疾病
骨骼肌肉系統(tǒng)疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性骨骼肌肉系統(tǒng)疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史及相關(guān)的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)及其他相關(guān)檢查符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) |
骨性關(guān)節(jié)炎（限膝關(guān)節(jié)） | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
股骨頭壞死 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 心臟疾病
心臟疾病是門(mén)診特殊疾病的重要組成部分，包括多種慢性心臟疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
風(fēng)濕性心臟病 | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有風(fēng)濕性心臟病病史；近期三個(gè)月內(nèi)檢查心功能三級(jí)；有心電圖、X線(xiàn)或超聲心動(dòng)檢查報(bào)告單 |
肺源性心臟病 | 4800 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性支氣管炎等慢性肺胸疾病病史；心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查符合肺心病改變 |
慢性心力衰竭 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
心臟瓣膜病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
心肌病 | 4800 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有心肌病的相關(guān)臨床表現(xiàn)；心電圖、心臟B超、心功能檢查、X線(xiàn)及其他相關(guān)檢查符合心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn) |
- 特殊疾病
特殊疾病是門(mén)診特殊疾病中的重要組成部分，包括多種特殊疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤門(mén)診治療 | 3600 | 腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院 | 經(jīng)手術(shù)探查及病理檢查確診為惡性腫瘤；從確認(rèn)惡性腫瘤之日起，經(jīng)門(mén)診、住院治療后有腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者 |
器官移植抗排異治療 | 4200 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有器官移植手術(shù)史；需要進(jìn)行抗排異治療 |
肺結(jié)核活動(dòng)期（包括耐藥性結(jié)核?。?/p> | 3600 | 結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院 | 有肺結(jié)核活動(dòng)期的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
銀屑病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有銀屑病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 地方病
地方病是門(mén)診特殊疾病中的特殊組成部分，主要針對(duì)漢中地區(qū)的地方病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
氟骨病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有氟骨病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
大骨節(jié)病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有大骨節(jié)病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
克山病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有克山病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
肝豆?fàn)詈俗冃?/p> | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
- 居民醫(yī)保特有病種
以下是居民醫(yī)保特有的門(mén)診特殊疾病病種，主要針對(duì)兒童特殊疾病。
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
兒童苯丙酮尿癥 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有兒童苯丙酮尿癥的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
四氫生物嘌呤缺乏癥 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有四氫生物嘌呤缺乏癥的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
兒童白血病 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有兒童白血病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
腦癱 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有腦癱的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
生長(zhǎng)激素缺乏癥 | 3600 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有生長(zhǎng)激素缺乏癥的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
二、漢中市暫時(shí)保留的Ⅱ類(lèi)病種
漢中市暫時(shí)保留的Ⅱ類(lèi)病種是漢中市門(mén)診特殊疾病的特色部分，分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩類(lèi)。
- 職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾?、蝾?lèi)病種
職工醫(yī)保門(mén)診特殊疾?、蝾?lèi)病種只有1種：
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史及相關(guān)的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)及其他相關(guān)檢查符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) |
- 居民醫(yī)保門(mén)診特殊疾?、蝾?lèi)病種
居民醫(yī)保門(mén)診特殊疾病Ⅱ類(lèi)病種共有6種：
疾病名稱(chēng) | 年度限額(元) | 鑒定醫(yī)院 | 主要認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
過(guò)敏性紫癜 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
頸椎腰椎骨質(zhì)增生伴椎管狹窄 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有頸椎腰椎骨質(zhì)增生伴椎管狹窄的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史及相關(guān)的臨床表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查、X線(xiàn)及其他相關(guān)檢查符合風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn) |
骨性關(guān)節(jié)炎（限膝關(guān)節(jié)） | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
阿爾茨海默病 | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 有阿爾茨海默病的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果 |
慢性支氣管炎（65歲以上老年人） | 2400 | 三級(jí)醫(yī)院 | 咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月以上，并連續(xù)2年以上；X線(xiàn)檢查異常；年齡65歲以上 |
三、門(mén)診特殊疾病辦理流程
門(mén)診特殊疾病的辦理流程是患者享受醫(yī)保待遇的重要環(huán)節(jié)，需要按照規(guī)定程序進(jìn)行申請(qǐng)和認(rèn)定。
- 申請(qǐng)條件
門(mén)診特殊疾病的申請(qǐng)需要滿(mǎn)足以下條件：
申請(qǐng)條件 | 具體要求 |
|---|---|
參保要求 | 必須是漢中市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員 |
疾病要求 | 患有上述門(mén)診特殊疾病范圍內(nèi)的疾病 |
醫(yī)療要求 | 需要二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)檢查報(bào)告 |
- 申請(qǐng)材料
門(mén)診特殊疾病的申請(qǐng)需要準(zhǔn)備以下材料：
材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
申請(qǐng)表格 | 《漢中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》或《漢中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)認(rèn)定表》 |
診斷證明 | 近兩年來(lái)二級(jí)或有能力承擔(dān)鑒定工作的一級(jí)（含一級(jí)管理）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明 |
病歷資料 | 近兩年來(lái)二級(jí)或有能力承擔(dān)鑒定工作的一級(jí)（含一級(jí)管理）及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件 |
檢查報(bào)告 | 近兩年來(lái)相關(guān)檢查和化驗(yàn)報(bào)告單等相關(guān)材料復(fù)印件 |
門(mén)診資料 | 無(wú)近期住院病歷的，可提供近兩年來(lái)兩次以上門(mén)診病歷、門(mén)診檢查化驗(yàn)報(bào)告單及需持續(xù)用藥治療的證明材料 |
- 辦理流程
門(mén)診特殊疾病的辦理流程包括以下幾個(gè)步驟：
辦理步驟 | 具體要求 |
|---|---|
受理 | 參保慢性病患者在工作日內(nèi)自行到市內(nèi)定點(diǎn)鑒定醫(yī)院門(mén)診慢特病辦理窗口填表、遞交資料 |
鑒定 | 定點(diǎn)鑒定醫(yī)院和受聘的臨床專(zhuān)家進(jìn)行鑒定，在5個(gè)工作日內(nèi)給出鑒定結(jié)論、擬定治療用藥方案 |
審核 | 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對(duì)定點(diǎn)鑒定結(jié)果進(jìn)行審核 |
備案 | 通過(guò)認(rèn)定審核，符合門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的職工醫(yī)保參?；颊撸设b定醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織備案 |
待遇 | 參?；颊咄ㄟ^(guò)認(rèn)定備案后，于次月1日起享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇 |
- 待遇享受
門(mén)診特殊疾病的待遇享受包括以下幾個(gè)方面：
待遇類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
享受時(shí)間 | 通過(guò)認(rèn)定備案后，于次月1日起享受門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇 |
就醫(yī)選擇 | 可就近自行選擇門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥、接受門(mén)診治療 |
結(jié)算方式 | 發(fā)生的與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用按照基本醫(yī)保門(mén)診慢特病待遇支付規(guī)定比例，實(shí)現(xiàn)"一站式"結(jié)算 |
自付比例 | 個(gè)人只需承擔(dān)個(gè)人自付部分費(fèi)用 |
支付標(biāo)準(zhǔn) | 病種支付標(biāo)準(zhǔn)按漢市醫(yī)保發(fā)〔2022〕98號(hào)規(guī)定執(zhí)行 |
限額管理 | 門(mén)診慢特病補(bǔ)助費(fèi)用實(shí)行限額管理，每月醫(yī)保補(bǔ)助限額原則上不超過(guò)月均限額的3倍 |
用藥量 | 原則上處方為一個(gè)月用藥量，最長(zhǎng)不超過(guò)三個(gè)月用量 |
四、門(mén)診特殊疾病與"兩病"政策的銜接
門(mén)診特殊疾病與"兩病"政策是漢中市醫(yī)保的重要組成部分，兩者之間存在銜接關(guān)系。
- "兩病"政策概述
"兩病"是指高血壓和糖尿病，是漢中市醫(yī)保的特殊保障政策：
政策內(nèi)容 | 具體要求 |
|---|---|
保障對(duì)象 | 參加漢中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員 |
保障疾病 | 高血壓、糖尿病 |
就醫(yī)機(jī)構(gòu) | 二級(jí)及以下協(xié)議定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
報(bào)銷(xiāo)范圍 | 降血壓、降血糖藥品費(fèi)用 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 政策范圍內(nèi)基金支付比例達(dá)到50％以上 |
待遇標(biāo)準(zhǔn) | 具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照漢中市規(guī)定執(zhí)行 |
- "兩病"與門(mén)診特殊疾病的銜接
"兩病"政策與門(mén)診特殊疾病政策存在銜接關(guān)系：
銜接情況 | 具體要求 |
|---|---|
未達(dá)到門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn) | 未達(dá)到門(mén)診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員按照門(mén)診"兩病"專(zhuān)項(xiàng)保障機(jī)制的相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo) |
達(dá)到門(mén)診特殊疾病標(biāo)準(zhǔn) | 達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的按照現(xiàn)行門(mén)診慢特病政策報(bào)銷(xiāo) |
政策優(yōu)勢(shì) | "兩病"專(zhuān)項(xiàng)保障機(jī)制和各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有的門(mén)診慢特病政策待遇相銜接，確保參保人員獲得最大保障 |
五、門(mén)診特殊疾病的特藥"雙通道"報(bào)銷(xiāo)
門(mén)診特殊疾病的特藥"雙通道"報(bào)銷(xiāo)是漢中市醫(yī)保的重要補(bǔ)充政策。
- 特藥"雙通道"政策概述
特藥"雙通道"政策是漢中市醫(yī)保的特殊保障政策：
政策內(nèi)容 | 具體要求 |
|---|---|
特藥數(shù)量 | 陜西省已將252種藥品納入特藥管理范圍 |
藥品特點(diǎn) | 絕大多數(shù)是治療重大疾病、價(jià)格高昂、需要門(mén)診長(zhǎng)期使用的藥品 |
支付渠道 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策 |
自付比例 | 城鄉(xiāng)居民先行自付比例不超過(guò)20% |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 政策范圍內(nèi)支付比例不低于60% |
大病保險(xiǎn) | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后剩余的費(fèi)用，可納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍 |
起付線(xiàn) | 特殊藥品費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn) |
支付限額 | 不單設(shè)最高支付限額，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金支付限額 |
定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 陜西省共有特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)306家，特藥定點(diǎn)零售藥店310家 |
- 特藥"雙通道"與門(mén)診特殊疾病的關(guān)系
特藥"雙通道"政策與門(mén)診特殊疾病政策存在互補(bǔ)關(guān)系：
關(guān)系類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
保障范圍 | 特藥"雙通道"政策主要針對(duì)特殊藥品，門(mén)診特殊疾病政策主要針對(duì)特殊疾病 |
保障方式 | 特藥"雙通道"政策通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店雙渠道保障，門(mén)診特殊疾病政策通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障 |
保障目標(biāo) | 兩者都是為了減輕參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平 |
六、門(mén)診特殊疾病的輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)
門(mén)診特殊疾病的輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)是漢中市醫(yī)保的新增政策。
- 輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)政策概述
輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)政策是漢中市醫(yī)保的新增政策：
政策內(nèi)容 | 具體要求 |
|---|---|
藥品報(bào)銷(xiāo) | 陜西省將溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入統(tǒng)籌基金支付范圍 |
項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo) | 9月1日起，陜西省將"取卵術(shù)"等13個(gè)治療性輔助生殖類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付范圍 |
支付管理 | 基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付按照乙類(lèi)管理，個(gè)人先行自付比例陜西省統(tǒng)一確定為10% |
支付次數(shù) | "取卵術(shù)"等6個(gè)項(xiàng)目醫(yī)?；鹬Ц洞螖?shù)限3次/人 |
就醫(yī)方式 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的治療費(fèi)用，實(shí)行單行支付 |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為60% |
額度管理 | 不占用普通門(mén)診額度，計(jì)入年度基本醫(yī)保最高支付限額 |
- 輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)與門(mén)診特殊疾病的關(guān)系
輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)政策與門(mén)診特殊疾病政策存在互補(bǔ)關(guān)系：
關(guān)系類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
保障范圍 | 輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)政策主要針對(duì)輔助生殖相關(guān)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，門(mén)診特殊疾病政策主要針對(duì)特殊疾病 |
保障方式 | 輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)政策通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障，門(mén)診特殊疾病政策也通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障 |
保障目標(biāo) | 兩者都是為了減輕參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平 |
2025年陜西漢中門(mén)診特殊疾病政策在全省統(tǒng)一框架下執(zhí)行，包括46種全省統(tǒng)一Ⅰ類(lèi)病種和漢中市暫時(shí)保留的Ⅱ類(lèi)病種，覆蓋職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，為患者提供長(zhǎng)期門(mén)診治療保障。政策設(shè)計(jì)科學(xué)合理，既考慮了疾病的嚴(yán)重程度和治療周期，又兼顧了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，同時(shí)通過(guò)"兩病"政策、特藥"雙通道"報(bào)銷(xiāo)和輔助生殖項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)等補(bǔ)充政策，進(jìn)一步擴(kuò)大了保障范圍，提高了保障水平，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
