職工醫(yī)保25種、居民醫(yī)保43種特定病種患者可申請(qǐng)

2025年遼寧沈陽(yáng)門診特殊病種（門特） 申請(qǐng)對(duì)象為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，需確診并符合醫(yī)保目錄內(nèi)特定病種范圍，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后享受待遇。

一、參保類型與病種范圍

1. 職工醫(yī)保病種（25種）
   包括惡性腫瘤（放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療）、透析、血友?。ㄝp/中/重型）、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎（基因lb型/非基因lb型）、艾滋病等。

2. 居民醫(yī)保病種（43種）
   在職工醫(yī)保病種基礎(chǔ)上，增加結(jié)核病（普通型）、乙型肝炎、糖尿?。ê喜Y和并發(fā)癥）、高血壓（合并癥）、慢性心力衰竭、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（未成年人）等。

3. 病種對(duì)比表

   類別	核心病種示例	未成年人專屬病種	重大疾病覆蓋
   職工醫(yī)保	惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異	無(wú)	全覆蓋
   居民醫(yī)保	糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓（合并癥）、腦卒中	兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、癲癇、康復(fù)治療	全覆蓋+慢性病擴(kuò)展

二、申請(qǐng)條件與材料

1. 基礎(chǔ)條件

   • 已參加沈陽(yáng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
   • 病種需符合《沈陽(yáng)市門診慢特病病種目錄（2025版）》，診斷證明由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具。

2. 必備材料

   • 本人身份證或社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件。
   • 近期完整病歷（住院病歷需2年內(nèi)，門診病歷需醫(yī)生簽字）、檢查報(bào)告單（如CT、病理活檢、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等）。
   • 1寸免冠照片1張（部分線下申請(qǐng)需提供）。

3. 特殊情形

   • 異地備案人員：遼寧省內(nèi)備案人員按備案地政策申請(qǐng)；遼寧省外備案人員僅限申請(qǐng)惡性腫瘤（放化療）、透析、器官移植抗排異治療3種病種。
   • 代辦限制：首次申請(qǐng)需本人到場(chǎng)體檢、簽字，不可代辦；常規(guī)購(gòu)藥可由代辦人持患者身份證原件及代辦人證件辦理。

三、認(rèn)定流程與渠道

1. 本地認(rèn)定流程

   • 步驟1：到門診慢特病認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如三甲醫(yī)院醫(yī)?？疲┨峤徊牧?。
   • 步驟2：醫(yī)院組織專家審核病歷，通過后發(fā)放《門特病資格憑證》。
   • 步驟3：每年需復(fù)審一次，未復(fù)審將暫停待遇。

2. 線上申請(qǐng)渠道
   通過“沈陽(yáng)智慧醫(yī)?！盇PP、微信公眾號(hào)或支付寶小程序，進(jìn)入“門診慢特病申報(bào)”模塊上傳材料，15個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。

3. 辦理方式對(duì)比表

   場(chǎng)景	辦理地點(diǎn)	本人到場(chǎng)要求	辦理周期
   首次申請(qǐng)	定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定科室	必須到場(chǎng)	5-10個(gè)工作日
   常規(guī)購(gòu)藥	定點(diǎn)藥店	可代辦（需身份證原件）	即時(shí)結(jié)算
   異地長(zhǎng)期居住備案人員	備案地醫(yī)保經(jīng)辦部門	按備案地政策執(zhí)行	以當(dāng)?shù)匾?guī)定為準(zhǔn)

四、待遇與注意事項(xiàng)

1. 報(bào)銷規(guī)則

   • 起付線：一級(jí)醫(yī)院300元/年，二級(jí)醫(yī)院500元/年，三級(jí)醫(yī)院800元/年。
   • 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%，居民醫(yī)保一級(jí)/二級(jí)醫(yī)院70%、三級(jí)醫(yī)院65%。
   • 年度限額：?jiǎn)尾》N12萬(wàn)元，超限部分可觸發(fā)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷（職工醫(yī)保自付超1.2萬(wàn)元后，按70%-85%報(bào)銷）。

2. 就醫(yī)管理

   • 需在定點(diǎn)醫(yī)院/藥店就醫(yī)購(gòu)藥，使用電子處方直接結(jié)算（2025年7月起全面啟用）。
   • 異地就醫(yī)需提前備案，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。

2025年沈陽(yáng)門特政策覆蓋范圍廣，參保人員確診后應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備病歷材料，通過線上或線下渠道申請(qǐng)認(rèn)定，確保合規(guī)享受高比例報(bào)銷待遇，減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。